肝胆管结石并胆管狭窄的手术治疗体会

王小寒

肝内胆管结石患者易反复发作，常合并感染，30％～40％的肝内胆管结石患者合并有胆管狭窄[1]，胆管狭窄往往又加重结石的形成，如不及时治疗会严重影响肝脏功能，胆管狭窄还会造成结石手术的失败。因此，术中尽量取净结石并处理好胆道狭窄能有效预防结石复发及胆管炎。我院2006年5月～2010年12月对46例肝内胆管结石并胆管狭窄患者根据结石部位、胆管狭窄程度采取不同的术式治疗取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年5月～2010年12月住院治疗的肝内胆管结石并胆管狭窄患者46例为研究对象，男24例，女22例；年龄25～73岁，平均年龄（46.23±1.42）岁；病程8个月～25年；平均病程（5.14±1.05）年。主要临床表现为：腹痛、巩膜黄染、发热。7例患者术前有1～4次胆道手术史，所有患者入院均行B超检查，经皮肝穿胆道造影、逆行胰胆管造影、磁共振胆道成像、CT检查，结合术中探查、胆道镜等明确诊断。结石分布：左肝24例，右肝9例，左右肝均有13例，合并肝门部胆管狭窄分布：左肝管狭窄23例，右肝管狭窄14例。左、右肝管狭窄9例。

1.2 手术方法所有患者根据术前各项检查情况，术中探查明确肝内胆管结石分布情况,于肝胆管切开进行取石，行肝叶（段）切除，切开肝门部狭窄胆管，以胆道镜检查、取石并进行冲洗，将胆管行整形缝合，行胆管空肠Roux-en-Y吻合，吻合口处T型管减压引流。46例患者取石后胆管整形、胆肠吻合13例；肝左外叶切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方叶切除、胆管整形、胆肠吻合9例。

2 结果

所有患者均无手术死亡，未发生大出血、肝损害等严重并发症。随访1～4年，术后2例出现切口感染，2例出现胆漏，均经保守治疗治愈，手术优良率91.30％。术后残余结石3例，残石率6.52％，经多次胆道镜取石完全清除。

3 讨论

肝内胆管结石可引起胆道梗阻和胆道反复感染，患者常合并有肝门部胆管狭窄，导致肝脏严重损害[2]。胆管狭窄使肝叶或肝段纤维化，是导致结石复发的主要因素。常规胆道切开取石术其复发率和残石率较高[3]。因此，治疗此病在清除结石的基础上解除胆管狭窄、病肝切除、引流通畅，才能预防残石和结石的复发。对此，选择合理的手术方式可提高肝内胆管结石并胆管狭窄的治愈率，降低结石残余率及复发率。

B超是肝内胆管结石的首选检查方法，但它难以显示胆管狭窄情况，CT可全面显示肝内胆管结石情况，但CT也难以直接显示胆管狭窄部位的情况，ERCP、PTC、MRCP等检查不仅能清晰显示肝内外胆管结石的分布，还能显示胆管狭窄、扩张及变异等，其中MRCP是一种非损伤性检查，近年已成为胆道外科广泛应用的显像技术，ERCP、PTC、MRCP检查联合可为肝内胆管结石并胆管狭窄诊断提供较为可靠的依据。因此，术前应用B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等检查方法，可明确诊断胆管结石的分布和狭窄部位、程度、范围[4]，联合术中B超、胆道造影及胆道镜检查对于选择合理的手术方案具有重要的指导意义。同时对于患者应明确手术史，进行肝功能和凝血机制检查，对黄疸患者行术前鼻胆管引流适当减黄，减轻胆管内压及胆管炎症，增强患者的手术耐受力。

目前，手术治疗肝内胆管结石并胆管狭窄仍以胆总管肝门部胆管切开取石、肝叶切除和肝胆管空肠吻合为主[5]，术中应用胆道镜可最大限度取尽结石，减少结石残留。单纯的胆管切开取石难以彻底治愈肝脏的病变，可造成术后胆管炎和结石的反复发作，应借助术前影像学检查和术中探查及检查，对于肝内胆管区域性结石或弥漫性结石伴有部分肝实质纤维化合并萎缩部胆管狭窄的患者选择性的施行肝叶（段）切除，左肝管开口或其横部狭窄引起的肝左叶病变，手术切除的范围应为完整的左半肝，如切除不完整术后易复发，对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，可行左外叶切除，并左肝管取石就能治疗，不需行左半肝切除。手术方法可通过胆管与肝外胆管探查或联合切开清除结石，解除狭窄，通畅引流，并切开中央部肝段, 使右肝管、右前叶肝管、左肝管和左外叶肝管联合切开,形成的胆盆经整形可与空肠大口径Roux-en-Y吻合，有效预防结石复发。胆管狭窄的矫正十分重要，可积极的选择肝胆管盆式内引流术，可采用肝方叶切除，术中应充分显露肝门部胆管，清除病灶后最大限度取净结石，视患者情况切开1～3级肝管，拼合邻近胆管的边缘，组成大的胆管“盆”，解除肝门部肝胆管狭窄，行胆肠吻合或皮下盲袢，置管引流，放置T管建立通畅的引流，术后根据患者结石、狭窄情况可经T管或U管处理残余结石或残留狭窄。本研究中46例患者取石后胆管整形、胆肠吻合13例；肝左外叶切除8例；左半肝切除7例；右半肝切除9例；肝方叶切除、胆管整形、胆肠吻合9例；经过上述手术后所有患者均无手术死亡，未发生大出血、肝损害等严重并发症。随访1～4年，术后2例出现切口感染，2例出现胆漏，均经保守治疗治愈，手术优良率91.30％。术后残余结石3例，残石率6.52％，经多次胆道镜取石完全清除。

综上所述，治疗肝内胆管结石并胆管狭窄综合应用肝叶（段）切除、肝门部狭窄胆管切开整形、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合、术中术后应用胆道镜取石是一种新的途径，是取净结石、解除胆管狭窄、预防复发的必要措施。

[1]黄志强.肝脏外科手术学[M].北京：人民军医出版社,1996：281.

[2]刘辉.肝内胆管结石并肝门胆管狭窄手术治疗42例[J].陕西医学杂志,2008,37（3）：351-352.

[3]张学文,杨永生,张丹.肝内胆管结石分型及治疗方法选择[J].中国实用外科杂志,2009,29（9）：790-792.

[4]王上忠,张培军,陈剑.等.肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的手术处理分析[J].东南国防医药,2006,8（5）：350-352.

[5]宋向晖,陆路,阳光.肝内胆管结石外科治疗64例[J].实用医学杂志,2008,24（13）：2294-2295.