430例宫颈疾病治疗实例分析

王春丽 胡仲秋

宫颈疾病是困扰女性患者的一大类疾患。宫颈检查是诊断宫颈疾病的一项必要手段，首先要查看是否宫颈炎症、宫颈糜烂等；还要做个宫颈刮片检查，也就是防癌涂片检查。此外，妇科检查还包括触摸检查子宫的大小、形态以及子宫的位置是否正常。这一系列的检查对于正确诊断疾病十分重要。然而除了正确的诊断之外，还需要有针对性的治疗措施。笔者经过长期的妇科检查、阴道脱落细胞学检查、阴道镜检查，并对阴道镜下可疑宫颈上皮内瘤样病变（CIN）做病理学检查（活检）和治疗等临床实践，对我院430例门诊或住院的宫颈疾病病例进行系统的分析和总结，现报道如下。

1 宫颈息肉（93例）

宫颈息肉是女性的一种常见病状，好发于30～50岁的女性。本研究93例宫颈息肉，30～50岁女性68例，占73.1％；25～30岁女性19例，占20.4％。其余年龄段这类病例较少，18～22岁女性2例，仅占2.1％；50岁以上女性4例，仅占4.3％。宫颈息肉如不治疗，会逐渐长大，阻塞宫颈口，严重的会引起不孕症，造成性交出血，或血性白带。宫颈息肉一经发现，即应手术摘除。摘除的息肉无论大小，都要做病理检查，因为宫颈息肉有0.2％～0.4％的恶变率，虽然很低，也不要因麻痹大意而漏诊。另外，息肉虽然摘除，但宫颈的炎症并未彻底消除，因此息肉还有可能复发，所以我们通知每位患者需要定期复查。在治疗这类患者的过程中，我们通过LEEP刀治疗术，不伤组织，不留瘢痕，无粘连，有效地保护女性生殖器官的完整性，患者术后均可照常生活和工作，96％的患者恢复后宫颈光滑如初，而且生育也很正常。

2 宫颈糜烂（213例）

宫颈糜烂是一种常见的妇科疾病症状，临床上可将宫颈糜烂分为轻度宫颈糜烂、中度宫颈糜烂和重度宫颈糜烂3种，其中前两种的治疗比较容易，对于重度的宫颈糜烂，一般需要采取手术治疗的方法，才能保证治疗的效果[1-2]。一般的宫颈糜烂在早期不易被觉察，发现的时候已经是中度了，因此，预防工作非常的重要。（1）轻度宫颈糜烂120例：以外用药物为主，必要时配合使用口服药物，治愈率约为80％，药物治疗的效果并不理想，约20％转变为中、重度宫颈糜烂；（2）中、重度宫颈糜烂117例（含轻度未治愈的，后转化为中、重度宫颈糜烂的）：对已生育者64例，以LEEP刀手术治疗为主，辅以药物治疗。LEEP刀的手术时机选择在月经干净后3～7d，术前行阴道冲洗，患者取截石位，在患者大腿内侧或臀部置回路电极，并与仪器相连；常规Ⅲ型安尔碘消毒外阴，用窥器暴露宫颈，用5％冰醋酸涂宫颈指示病变位置，将环型电刀放置在病变部位外侧2～5mm的宫颈6点处与宫颈表面垂直切入，深度5～20mm，自下而上切除病变部位，若病变范围大，可再次运刀，采用球型电极止血，碘伏棉球轻拭局部降温，创面敷明胶海绵，术后常规抗炎治疗1周，3个月后待月经净后复查结果发现治愈率几乎100％，这足以证明LEEP刀治疗效果非常好[3-4]。但治疗根据组织病变的轮廓大小选择不同型号的LEEP刀刀头，调整LEEP治疗仪功率至50Hz，切割位置为宫颈病变下极的1/3，切割深度视病变程度而有所不同，单纯糜烂切除较浅约0.5cm。对于宫颈重度糜烂呈颗粒及乳头型，或明显肥大的患者，应不小于1.0cm，所有患者术后均用Ⅲ型安尔碘消毒，切除组织全部送病检。对未生育的中、重度宫颈糜烂者53例，为了不影响生育进行了保守治疗[5]，我们对这些患者均以药物抗炎治疗和超声聚焦，最终得到治愈，避免了对这些患者生育的影响，受到患者的好评。

3 宫颈湿疣病例（28 例）

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的性传播疾病。如果病毒发生于宫颈上就是宫颈湿疣。尖锐湿疣初发损害为小而柔软的淡红色丘疹，渐渐发展增多、增大，相互融合可形成乳头瘤样、菜花样、鸡冠样等不同形态的赘生物。一般无明显自觉症状，如有破溃及继发感染可伴有疼痛，对阴道和宫颈的损害可表现为白带增多或性交后出血。患者多有不洁性生活史或配偶感染史，少数通过接触污染的用具感染，新生儿亦可通过产道受感染，潜伏期1～8个月不等，平均为3个月。我们对尖锐湿疣的诊断采用醋酸发白试验：用3％～5％醋酸溶液涂搽可疑增生物，3～5min后如变白则为醋白试验阳性，则可以初步确定为尖锐湿疣。本试验的原理：产生变白现象是蛋白质凝固的结果，由于HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同，前者可被醋酸脱色变白而后者则不变白。醋酸白试验的敏感性很高，对确诊HPV感染特别是亚临床感染很有帮助。但其他原因引起的慢性炎症致上皮增厚时也可出现假阳性反应。假阳性反应发白区的界限不清和不规则。宫颈HPV感染多为亚临床型，单靠肉眼识别将有大部分患者被漏诊，有资料显示宫颈湿疣的临床漏诊率达85％，这成为复发和蔓延的原因，并且宫颈HPV感染有发展至宫颈癌的危险性，早期彻底治疗有助于降低宫颈癌的发生。我们对宫颈湿疣患者以LEEP刀手术和药物治疗为主，但对泛发弥漫不能进行局部处理者或局部治疗后反复发作者还需全身使用。LEEP刀手术只是破坏或去除疣组织本身而无抗HPV作用，局部使用对HPV无杀灭作用。我们临床发现，尖锐湿疣消退后有约40.0％（11例）仍存在潜伏感染，其中的63.6％（7例）发生了复发。由于目前尚无有效杀灭HPV的方法及有效提高机体免疫力的药物，故我们发挥中医药调节机体免疫功能及抗病毒作用的优势，加上LEEP刀的局部手术治疗，96.4％（27例）的患者最终痊愈，对剩下3.6％（仅1例）施行LEEP刀锥形切除术进行大面积切除，最终得以治愈。

4 子宫颈上皮内瘤病变96例

宫颈上皮内瘤样病变多见于育龄妇女。大量流行病学资料表明，初次性生活年龄过早、多个性伙伴、多产、有口服避孕药史及某些病毒感染等是宫颈上皮内瘤样病变的高危因素，其中与宫颈上皮内瘤样病变有关的病毒感染包括单纯疱疹病毒Ⅱ（HSV-Ⅱ）、HPV及HIV等，特别是HPV感染，是宫颈癌前病变及宫颈癌发生及发展的主要原因。应用阴道镜可发现宫颈部早期的异型上皮、异型血管以及早期癌变，并准确地选择可疑部位做活体组织检查[6-9]。

4.1 宫颈上皮内瘤样病变的病理特征 宫颈上皮不典型增生主要来源于宫颈柱状上皮下的储备细胞，由于受各种外界不良因素的影响，储备细胞出现不典型增生。1967年Richard将涉及宫颈上皮由正常、增生到癌变的一系列异常改变过程统称为宫颈上皮内瘤样病变（CIN），用CIN分级来反映宫颈上皮异常的程度。根据不典型增生的程度及范围，可将宫颈上皮内瘤样病变分成CINⅠ级（轻度不典型增生）、CINⅡ级（中度不典型增生）、CINⅢ级（重度不典型增生及原位癌）。其中CINⅠ级是指核异质细胞（即细胞出现核染色质增粗、核质比率失常、有丝分裂指数增加等改变）累及鳞状上皮层下1/3；CINⅡ级是指核异质细胞累及鳞状上皮层下2/3；CINⅢ级是指上皮分层结构消失，细胞排列紊乱，极向消失，核异质细胞累及鳞状上皮层下超过2/3，但未达上皮全层；CINⅢ（原位癌）是指核异质细胞累及鳞状上皮全层，但基底膜仍保持完整。

4.2 宫颈上皮内瘤样病变的临床诊断与治疗

4.2.1 临床诊断 应根据其主要症状进行：CIN患者的主要症状为阴道分泌物增多，有时伴有血性分泌物或接触性阴道出血。有些患者可出现不同程度的腰骶部酸痛或腹坠。子宫颈可呈不同程度的糜烂样、肥大、裂伤、外翻、息肉、半透明状囊泡等外观，病变局部较脆，触之易出血。有些患者宫颈光滑，仅在细胞学或组织学检查时发现异常。子宫颈上皮内瘤样病变的临床常用诊断方法有宫颈涂片细胞学检查、阴道镜检查、碘试验、宫颈活检及宫颈内膜诊刮术、宫颈锥形切除术等。对于下列这几种情形优先考虑选用宫颈锥形切除术进行治疗：（1）宫颈细胞学检查与阴道镜下活检结果不一致，或宫颈细胞学检查、阴道镜检查与宫颈活检结果不一致；（2）宫颈活检发现有微小浸润癌；（3）可疑或不能排除浸润癌；（4）可疑宫颈腺鳞癌；（5）宫颈管内膜诊刮病理学检查异常。

4.2.2 治疗方法 应根据病变的发展状况有的放矢。（1）严密观察：CINⅠ是一种可逆性病变，自然消退率较高。其中64.6％（62例轻度患者）病变3个月后自然消退，19.8％（19例）持续存在，15.6％（15例）病变进展。因此，我们通过定期随访，严密观察，间隔3～6个月复查宫颈刮片。但由于CINⅠ患者中有14例发展成CINⅡ和CINⅢ，1例进展为浸润性癌，转入上级医院治疗。所以对这类患者必须做阴道镜指导下的活检及颈管内膜诊刮术，以免误诊。（2）局部药物治疗：我们对CINⅠ和Ⅱ的患者给予20％～40％硝酸银或50％三氯醋醋或5％重铬酸钾或爱宝疗局部治疗。局部药物治疗具有无痛苦、治疗方便等特点，但所需反复治疗，疗程较长。我们的临床发现50％的患者得以治愈。50％的患者转为手术治疗。（3）手术治疗：目前临床治疗宫颈上皮内瘤样病变的常用方法为LEEP宫颈锥形切除术、子宫切除术。宫颈锥形切除有传统的冷刀及电凝治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、射频治疗等物理治疗方法，但由于其创伤愈合期长、治疗效率不高，逐步被新式的环形LEEP电刀切除所代替，LEEP电刀切除具有无痛苦、见效快、疗效肯定、价格低廉等优点。对于年龄大且无生育要求的患者，可直接行子宫切除术，以免后患。子宫颈新生上皮生长修复一般需要1～3个月。在此期间内应禁性生活及盆浴，并用抗生素预防感染。一般每个月应复查1次。我们用LEEP电刀对CINⅠ和Ⅱ的共95例患者（不含1例已转换为浸润癌）的临床治愈率达到了96％，4例患者由于已经进展为CINⅢ而转入上级医院继续接受治疗。

4.3 宫颈上皮内瘤样病变的预后 有研究结果表明，CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ发展成为子宫颈癌的危险分别为15％、30％、45％，其中CIN I或CIN Ⅱ可不经过CIN Ⅲ 阶段而直接进展为子宫颈浸润癌[10]。因此，明确宫颈上皮内瘤样病变的自然病史对患者的治疗和评价预后有着非常重要的意义[11-13]。妇女患者的宫颈疾病有时分期并不明朗，我们在临床中最深切的体会是治疗前做好相应的病检，有针对性的确定治疗手段，术后要定期复查和跟踪。

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