心血管内科临床药师培训的体会

2013-03-21丘岳钟小斌刘滔滔牟燕广西医科大学第一附属医院药学部广西南宁5300山东省千佛山医院药学部山东济南5004

中国医院药学杂志 2013年15期

丘岳，钟小斌，刘滔滔，牟燕（．广西医科大学第一附属医院药学部，广西南宁5300；．山东省千佛山医院药学部，山东济南5004）

2006年卫生部科教司启动临床药师培训试点基地项目至今已达6年。目前，临床药师基地规范化培训是临床药师培养的主要方式之一。笔者有幸成为卫生部心血管专业临床药师培训基地学员，在山东省千佛山医院进行为期一年的培训。如何充分利用一年的培训时间，熟悉心血管内科常见疾病治疗方案的分析评价与药学监护，熟悉心血管内科常用药品的药物治疗学，学会书写教学药历，培养临床思维，提高解决临床问题的能力，是培训学员与带教老师应该思考的问题。临床药师初期培养阶段可以认为是参加一年的基地培训及回本单位从事专科临床药师工作2～3年的时间。笔者以心血管内科专业为例，将自己1年的培训经验及在我院心血管内科开展临床药学工作的体会总结如下，以期为心血管内科临床药师的带教工作及心内科临床药师的成长提供参考。

1 熟知培训的目标及要求

首先应了解培训的目标、内容及要求，才能做到有的放矢。心血管内科临床药师培训目标主要有以下几点［1］：（1）了解心血管内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。（2）学会阅读心血管内科医疗文书（如：病历、相关检验、检查报告等）。（3）熟悉心血管内科常见疾病药物治疗方案的分析与评价，学会制定心血管内科常见疾病临床药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。（4）熟悉心血管内科常用药品的药物治疗学，能够发现与解决常见的临床用药问题。（5）学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力。（6）具有与患者、医师及护士交流沟通的能力，能够为患者提供适宜的用药指导。（7）具备今后可持续开展临床药学工作的能力。需完成的基本培训指标：书写病例分析≥10份；教学药历≥30份；文献阅读报告≥10份；指定学习病种各1位患者用药指导材料各1份；参加学术讲座＞10次；参加病例讨论会＞20次。

合理分配时间是培训质量的根本保证。带教老师可针对本专业及本院实际情况，制定学员培训计划表。以笔者参加培训医院千佛山医院为例，除了根据临床药师培训指南［1］制定本院心血管专业临床药师培训计划外，同时制定了分阶段的具体要求。把学员每月应当完成的学习任务，例如参加病例讨论、学术讲座的次数，撰写药历、病例分析、文献阅读报告的数量具体化，使带教老师与学员心中有数，避免出现未能按时完成学习任务或到培训后期赶作业敷衍了事的现象。其他培训目标通过参加临床查房与药学查房、病历讨论会、书写教学药历、病例分析、文献阅读报告、理论知识学习等形式逐步实现。参考书建议可先购买《内科学》、《诊断学》、《生理学》及《心血管药理学》。

临床药师一年培训可分为3阶段。第一阶段3个月，要求至少10份药历，这一阶段强调临床诊断的重要性；第二阶段3个月，要求至少20份药历，这一阶段要阅读药物说明书，发现临床医师的不足，重点关注药物体内过程、不良反应、药物代谢酶的作用；第三阶段能够服务于临床，能提出自己观点，这一阶段要多看书及指南，建议写20份药物评价。

2 从内科学入手，指南与病例相结合

培训基地一般都会在学员进入科室前安排集中理论学习阶段。学习的内容大致包括诊断学基础、文献检索、交流与沟通技巧、医学伦理学、抗菌药物相关知识等，为临床药师应具备的基本技能，不针对专科。学员应充分运用这个时间，除了掌握好培训基地安排的学习内容，还应抽时间熟悉《内科学》循环系统一章，对心血管内科疾病有最基本的认识，避免造成初入临床不知所措、一片茫然的情况，提高学习效率。

心内科指南多，更新快，包括疾病与药物的指南。常用的疾病指南可分为以下几大类：冠心病指南、高血压指南、心力衰竭指南、心肌病诊断与治疗指南、成人血脂异常防治指南、心律失常、常见先天性心脏病介入治疗专家共识、心肺复苏指南、肺血管疾病指南、其他危险因素与心血管疾病如心血管疾病一级预防中国专家共识、无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识等。常用药物指南或专家共识：依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗、ACEI制剂在心血管疾病中应用、胆固醇吸收抑制剂临床应用、β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用、硝酸酯在心血管疾病规范化应用、苯磺酸氨氯地平、磺达肝癸钠等药物的专家共识。另外还有华法林、胺碘酮应用指南等。

指南的学习应贯穿整个培训过程。初期以内科学为主，辅以指南；中后期结合具体病例对照指南学习，加深记忆；再往后就是指南之间的比较（不同国家地区的、新旧的）。学习指南先国内，后国外，对于之前未接触过心内科的药师，可以先在网络上下载指南解读之类的文章或PPT，对指南内容建立初步框架之后再阅读指南原文。然后反过来自己制作学习指南心得体会的PPT，在带教老师的指导下与其他学员进行交流，加深理解。百度、谷歌是最便捷的搜索引擎，根据搜索结果到相关数据库或网站下载学习。专业的期刊数据库，国内的如中国知网、维普、万方，国外的Pubmed、highwire等；医学网站如丁香园、临床药师论坛，365心血管网、国际循环网。心血管网及国际循环网有很多心脑血管领域的最新研究成果、专家对指南的解读、经验交流等；另外百度文库也是很好的资料来源。指南学习不要求一气呵成，急性ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛和非S T段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南、急慢性心力衰竭、高血压防治指南、成人血脂异常指南可先熟悉，其他结合具体病例学习。

3 深入临床，建立临床思维模式，融入医疗团队

国内的药学教育，学生对药物本身研究多，如药物合成、有机化学等，临床知识学得少，不能适应目前医院药学向以患者为中心转型的需求［2］。只有具备一定医学知识，建立临床思维模式，才能把握医师选药意图，主动实施全程的药学服务，与医护人员进行有效的交流。

临床思维的培养可参照实习医师培训模式，培训药师固定参加一个医疗小组的临床查房。临床药师应掌握该医疗组患者从诊断到治疗的全过程。临床药师要有自己的侧重点，采集病史时，临床药师要重点采集患者的现病史、既往史的用药疗效、合理性、不良反应及评价药物间的相互作用；对于在院患者，要了解目前用药情况；观察护士给药方式、时间，包括给药持续时间；患者对药物反应；要对患者或家属进行用药宣教。这个过程侧重的是对患者的药学监护，从中提高应用药物的能力、也提高发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题能力，并将这种能力逐渐增强［3］。

临床药师在科室不仅要听专家查房，更重要的是与年轻医生交流，特别是结合所在医疗小组患者情况进行讨论。听专家查房可学到用药规范和经验，但属于被动接受，临床药师不能表达自己观点，无成就感。而与年轻医生讨论，能发现问题，临床药师可发挥主观能动性，积累经验和教训，才能真正融入医疗团队。笔者在我院心血管内科开展临床药学工作不久，遇到一例感染性心内膜炎患者，从入院起笔者一直关注该患者的治疗情况，每天查房结束回到办公室均与从事抗感染专业的临床药师讨论该患者的病情。当时初到临床经验不足，不敢轻易发表自己看法。患者抗感染治疗2周疗效仍不理想，体温一直波动。笔者把与同事讨论的方案跟主管医生商量，主管医师汇报上级医生后决定采用我们的方案，给药第2天患者体温明显下降，之后一直未再发热。通过这个案例，让临床医师认识到临床药师的作用，为今后工作的开展打开了局面。强调主动参与、积极介入临床治疗，这是关键［4］。

临床药师的培养必须在病房，床旁教学是临床药师培养的最佳途径，学会临床思维模式，药师才能转变为临床药师。以我院心血管内科临床查房为例。首先是主管医师汇报病史，临床药师应一边倾听一边分析患者信息，考虑患者的可能诊断，需要补充的信息，跟主任的查房意见对比，逐步提高。能够判断诊断的大方向，例如是心肌梗死还是不稳定型心绞痛，是心肌病还是心律失常，什么原因导致的心功能不全，心功能分级情况等。进入临床初期，建议准备可以随身携带的小笔记本，详细记录主任查房意见，包括问诊、分析、诊断、治疗方案、鉴别诊断，查房结束后整理，归纳，有问题的通过查找资料，询问临床带教老师及药学带教老师解决问题。初入临床的药师对心内科医学术语会觉得陌生，特别是与电生理有关如心律失常一类疾病。但是读书百遍其义自见，每天不断强化、总结，才有提高。要重点关注查房中遇到与药物相关的问题。笔者查房时遇到一例结核性心包炎患者给予标准四联抗痨治疗4 d后出现视力下降。乙胺丁醇是患者所用药物中最可能引起视力障碍的药物，临床药师可针对乙胺丁醇引起视力障碍的原因、预防与治疗、量效关系、引起患者血药浓度升高的可能原因，是否存在药物相互作用等进行文献检索，检索结果与主管医师进行交流，同时在药历中记录，还可以作为一次文献阅读报告的主题。

4 采取“以病带药”的案例教学方式，开拓思路，建立临床药学思维模式

吴永佩老师说过：我们不仅要建立临床思维能力，更要建立临床药学思维能力。案例教学就是培养临床药学思维能力的有效途径。我院抗感染专业带教老师把案例教学融入抗感染专业的带教中，取得了很好的效果。

案例教学就是把关注的病例进行深刻、彻底的解剖。通过一个病例，把相关的诊断、鉴别诊断、治疗原则、药物治疗等知识融会贯通。案例举例：女，58岁，入院诊断：（1）冠心病急性前壁心肌梗死；（2）高血压病3级（很高危组）；（3）2型糖尿病；（4）良性小动脉肾硬化病慢性肾功能不全氮质血症期。教学或学习思路：（1）急性心肌梗死的诊断标准、高血压的诊断及分级、糖尿病的诊断标准、慢性肾功能不全的分级；（2）治疗原则（均有相应指南），重点了解药物治疗原则。大多数临床药师没有经过临床科室的轮转，当我们遇到非本专业疾病时，应该抓住机会进行学习。对于该病例，我们不仅要弄懂与心血管相关知识，也要去了解引起慢性肾功能不全的原因、分级。（3）针对病例所用药物进行分类学习：冠心病二级预防用药：抗血小板、抗凝、稳定斑块、控制血压、ACEI或ARB、β受体阻滞剂的应用、降糖药物的应用；护肾药物治疗等，仔细阅读药物说明书；（4）查阅文献，更深入了解药物作用机制、不良反应、药物相互作用等知识；例如氯吡格雷与质子泵抑制剂联用的问题、抗血小板药物引起消化道出血的机制、不同他汀类的作用特点及效果、降糖药对心功能的影响、如何避免造影剂肾损害；（5）药学监护：药效的监护：治疗后胸闷、胸痛症状是否有所缓解、血压、血糖控制如何、心功能情况；药物不良反应的监护：抗血小板药及抗凝药、他汀类药物、降糖药的监护，如果患者服用二甲双胍降糖治疗，冠脉造影前24h是否已停用；患者所用药物中有没有加重肾功能损伤的药物，如果有，替代方案是什么等。（6）患者教育：包括生活方式改善的教育、正确按时规律服药、服药的疗程、应自行监测的指标、常见药物不良反应如何处理、随访的时间。

5 认真完成教学药历、案例分析、文献阅读报告等培训内容

案例教学的知识点可以以教学药历、病例讨论、文献阅读报告的形式进行归纳、总结，通过完成教学药历、案例分析、文献阅读报告也是建立临床药学思维能力的有效途径。

教学药历是培训实践过程中重要的文书，是学员对管理患者整个过程的记录，也是对自己在临床工作内容进行深入思考和分析的过程。与病历着重记录患者的诊断过程不同，药历更关注的是患者的药物治疗方案及用药效果以及对医护人员及患者所做的参与性和建议性意见。通过分析具体药物和总体治疗方案，能够针对患者进行个体化且可实施的药学监护，明确需重点观察的检验指标及体征；通过药物治疗日志，对患者药物治疗过程会更加清晰，对患者药物的选择、剂量的调整等进行分析，也会发现更多的问题，通过解决这些问题，积累用药经验，明确不同类药物之间，甚至同类药物不同品种之间的特点和细微差异，例如药物的溶媒；不同半衰期与他汀类药物服药时间的关系，半衰期长的如阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙可以在一天中的任何时间服用，而半衰期短的则应晚上服用；肝肾功能不全时洋地黄类药物、ACEI、他汀类药物的选择；如何根据患者内生肌酐清除率调整低分子肝素的用量；心力衰竭患者保肝药的选择；再如，大部分钙离子拮抗剂降压药对肾小球入球小动脉的作用大于出球小动脉，导致肾小球囊内压升高和超过滤，被认为是发生肾小球损害的重要诱因，而贝尼地平是L、N和T三型钙通道阻断剂，其T型钙通道阻断后，具有调节、扩张出球小动脉的压力而起到降低肾小球滤过压的作用［5］，从而可能对肾小球起到保护作用。通过药物治疗总结回顾患者在住院期间用药过程，包括对药物疗效及不良反应的归纳和评价，总结经验教训，为以后的临床实践提供参考。教学药历是培养学员临床药学思维以及书面表达能力的一个重要途径，同时督促学员进行理论学习，培养自学能力。

在药物治疗上发现问题可以通过文献阅读的形式进行学习。培训初期，由老师指定文献阅读报告主题，学员查阅资料、制作PPT宣讲，并进行讨论，最后老师点评总结。经过几次训练，学员掌握文献阅读报告的形式方法，以后的内容就由学员自己选定。通过文献阅读报告，训练了学员对临床问题的归纳总结和表达能力，提高了发现问题、解决问题的能力。文献报告的主题不宜定得太大，应该以切实解决临床实际问题为原则。例如华法林高INR及出血的处理、氯吡格雷抵抗的原因、质子泵抑制与氯吡格雷相互作用的药理学基础、KATP通道开放剂尼可地尔与KATP通道阻断剂磺脲类药物的相互作用、以及前文提到的药物不良反应等。

案例分析的题材来源于临床实践过程中遇到的典型而有教学价值的实际案例，培训初期一般由带教老师选定病例，学员准备，以学员讨论为主，带教老师给予适当引导，最后带教老师总结。培训初期可以选择心内科常见疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗死、急、慢性心力衰竭、心肌病等，目的是通过讨论使学员对本类疾病的诊断、治疗、药学监护有较深刻的认识。中后期学员自行选定病例，可选择发生了药物不良反应的，讨论的重点在发生的原因或诱因，处理的原则，替代方案，如服用华法林致出血的；也可选择在治疗中存在矛盾的病例，如支架植入术后合并脑出血患者抗凝药的选择；β－受体阻断剂在糖尿病、慢性阻塞性肺病患者中的应用；感染性心内膜炎患者的抗凝治疗。传统的教学方法难以培养出色的临床药师，必须采用互动式教学方法。病例讨论是最主要的互动式教学方法。

6 口头表达、交流沟通能力的培养

首先是与患者的沟通，包括问诊与用药教育。患者入院后经过主管医师及上级医师的查房，至少重复叙述病史2～3次，笔者认为临床药师在临床查房结束后可询问自己需要了解或临床查房医师未问及的资料，以与用药相关的信息为主，包括饮食、生活习惯的改变。案例举例：一名长期服用阿托伐他汀钙的冠心病患者因“胸部不适”入院。常规检查发现 ALT324 U·L－1，AST154 U·L－1，经分析排除疾病因素，药物引起肝损害可能性大，医师当即给患者停用了阿托伐他汀钙并给与保肝治疗。后来临床药师与患者家属交谈过程中得知，原来患者还间断服用亲戚从香港带回来名为善脂健的药物。善脂健成分主要为辛伐他汀。患者肝酶升高与重复用药可能性大。临床药师把了解到的情况反应给主管医生，并告知患者应按医师处方规范用药，不得擅自加减药物。培训后期可挑选合作度高的患者进行完整问诊练习。

其次，讲课是很好的提高口头表达能力的方法。临床医师得知有临床药师到科室，最先想到的大多就是让我们讲讲有关药物的知识讲座。笔者建议进入科室前，先准备好几个小课件，时间以不超过半小时为宜。课件内容包括抗菌药物方面及心血管专科药物知识。专科的内容可在进入科室一段时间后根据科室用药情况准备。

同时要重视与护士的交流，护士对临床药学工作的开展起到很大的作用。笔者所在医院心内科医师大都不能接受阿司匹林肠溶片饭前服用的观点，笔者把阿司匹林引起消化道不良反应的原因、肠溶片的原理总结成一个简单易懂的Word文档打印给病区护士长，由护士长来纠正该用药习惯，取得了很好的效果。