实施基本药物制度对门诊患者满意度及就诊意向的影响

陈 瑶赵 超 代 涛

中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心北京 100020

·专题研究·

实施基本药物制度对门诊患者满意度及就诊意向的影响

陈 瑶❋赵 超 代 涛

中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心北京 100020

目的：了解实施基本药物制度后门诊患者对基本药物的价格、种类、数量及合理用药等方面的满意度，并分析对就诊意向的影响。方法：对北京市、重庆市、河南省、安徽省四个省市抽样地区的社区卫生服务中心和乡镇卫生院共3 792名门诊患者进行现场问卷调查和统计分析。结果：相对于合理用药和药品价格，患者对药物种类和数量的不满意程度较高；基本药物总体满意度高对门诊患者首诊选择基层医疗卫生机构有促进作用，且这种作用有区域和城乡之间的差别；基本药物制度设计及实施过程对门诊患者满意度有明显影响。结论：调查地区门诊患者对基本药物制度总体上满意，农村高于城市，对门诊患者去基层医疗卫生机构就诊有促进作用。

基本药物制度；基层医疗卫生机构；满意度；就诊意向

就诊意向是指患者发生医疗服务需求时，在个人因素（人口与社会经济学特征变量）和外在因素（医疗服务提供者特征变量、政策影响变量）的综合作用下，首选基层医疗卫生机构或其他医疗机构（公立医院、私立医院、私人诊所、药店）就医的行为倾向。［1］就诊意向的影响因素包括患者人口与社会经济学特征（性别、年龄、收入、文化等）、医疗服务提供者特征（服务质量、价格、态度、技术水平等）、参加社会医疗保险情况（类型、报销比例、支付方式等）。［2］有研究指出就诊患者的医疗服务利用倾向与医疗机构总体满意度之间存在正相关性［3］，而机构技术不够、设备落后、没有药品等是居民首选社区就诊的阻碍因素［4］。我国建立基本药物制度后，有研究指出由于目录、药品质量等原因造成患者回流至上级医院或药店，削弱了基本药物改革的成效。［5-6］但这些研究多从供方角度选择相关指标进行分析，从需方角度开展的较少。本研究通过比较分析我国不同样本地区基层医疗卫生机构基本药物制度对门诊患者满意度及就诊意向的影响，以期为完善相关政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用现场问卷调查的方式收集资料。采取分层抽样方法，在全国东、中、西部分别选北京、河南、安徽、重庆四个省市作为研究对象。根据改革进展情况，在河南省和安徽省各选择了3个地级市，每市选择2个区（县），共6个区（县）；在北京选择了4个区（县），重庆市选择了3个区（县）。每个区（县）选择一家政府办社区卫生服务中心和一家政府办乡镇卫生院，各随机拦截100名门诊患者进行问卷调查，调查时点为2011年底和2012年初，共发放问卷3 800份，回收3 792份，应答率为99.79%。问卷内容包括个人基本情况、药品满意度（价格、配备和合理用药）、对基层医疗卫生机构的满意度和就诊意向等。

1.2 研究方法

采用Epidata3.1建立数据库，用Stata12.0进行数据描述性分析和多因素回归分析。从价格、数量和种类、开药合理性等个方面分析药品满意度，并比较不同抽样地区药品总体满意度的差异。

为计算药品总体满意度，本研究将相关满意度指标的每个选项赋予分值（1～5分），分值越大满意度越高（表1）。将最大分值和最小分值的平均值作为标准，总体满意度得分小于该标准设为不满意，大于或等于则为满意，计算得出抽样地区门诊患者对基本药物满意的比例。以门诊患者就诊意向为因变量，药品相关满意度、就医满意度、地区、机构、患者社会经济状况为自变量，采用二分类logistic回归模型，分析基本药物制度实施后患者就诊意向的影响因素（表2）。

表1 药品满意度指标及赋值

表2 logistic回归模型变量说明

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查门诊患者3 792人，女性占65.75%；年龄分布均匀，青年、中年、老年人各占1/3左右，平均年龄49.51岁；文化程度以小学和初中为主，大专和本科及以上患者仅占10.65%；月收入以不足2 000元为主，占72.61%；职业农民比例最高，为42.73%，其次为商业服务人员、政府、企事业人员、技术人员；医保类型新农合占比最高，占50.78%，其次为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险。

2.2 基本药物满意度

门诊患者对药品价格、数量和种类、开药合理性的满意率分别为61.22%、61.91%和88.80%；不满意率分别为8.99%、15.81%和4.66%，差异均有统计学意义（P＜0.001）。按地区分析，河南省和北京市患者对药品价格的满意度较高，北京市患者对药品数量和种类的满意度较低，安徽省患者对用药合理性的满意度相对较低，差异均有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 不同抽样地区门诊患者对药品的满意率（%）

根据表1赋值，计算每位调查患者的药品总体满意度得分，分值在2～23分之间。将最大分值和最小分值的平均值12.5作为标准，计算得出四省市门诊患者对基本药物的总体满意度为80.15%，由高到低依次是河南省（88.13%）、北京市（88.13%）、安徽省（74.82%）和重庆市（71.71%）。

将总体满意度按照不同月收入进行分层，四个地区基本药物满意度总体上随着月收入提高而降低，差异有统计学意义。按地区分析，安徽省的趋势与总体相同，差异有统计学意义；其他三个地区虽然也表现出同一趋势，但变化无统计学意义。收入越低的患者对基本药物制度满意度越高（表4）。四个地区不同医疗保障类型患者间基本药物满意度无显著性差异。其中安徽省城镇居民患者基本药物满意度高于其他人群（城镇职工68.18%，城镇居民78.13%，新农合76.85%，无医疗保险63.08%），差异有统计学意义（P=0.01）。

表4 不同收入患者基本药物的总体满意度，%（n）

2.3 门诊就诊意向及影响因素

80.95 %的调查对象在自感病轻时首选基层医疗卫生机构就医，9.41%选择药店自购药物，6.90%选择去二级及以上公立医院，选择去私营医疗机构的比例最低。北京市11.39%的调查对象选择去二级及以上公立医院，比例明显高于其他三个省市（表5）。

表5 门诊患者自感病轻首选医疗机构分布（%）

采用逐步回归法，将机构类型、年龄、地区、医保类别、医务人员技术水平、药品价格感受、药品数量种类感受、配药合理性等变量纳入模型，分析基层机构门诊患者就诊意向的影响因素（表6）。

表6 门诊患者就诊意向影响因素二分类Logistic回归分析

模型一结果显示，在控制其它干扰因素条件下，患者对药品价格、药品数量种类、用药合理性的满意度均对其就诊意向有促进影响且有统计学意义，即门诊患者对药品价格，种类以及用药合理性越满意，则越倾向于去社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊。

由于考虑到基本药物制度对患者就诊意向的影响存在不同地区政策的差异，所以在模型一中加入地区与满意度的交互项进行分析，并利用基本药物制度总体满意度代替各分项基本药物满意度变量。模型二结果显示，地域、机构类型、年龄、医保类型、医务人员技术水平、报销比例、基本药物制度总体满意度、地区与基药总体满意度的交互项等变量有统计学意义。以北京市为对照，河南省患者的就诊意向无统计学差异，重庆市和安徽省的门诊患者更愿意去二级及以上公立医院或药店就诊。相对于社区卫生服务中心，乡镇卫生院的患者更倾向于在基层机构就诊；年龄越大的患者越倾向基层机构就诊。以无医保人群为对照，参加城镇职工医疗保险患者的就诊意向无统计学差异，参加城镇居民医疗保险和新农合的患者，更愿意去基层机构就诊，差异有统计学意义。患者对医务人员技术水平、医保报销比例的满意度均对其选择到基层机构就医起到促进作用。

从基本药物总体满意度来看，其P＜0.05，表明患者对基本药物的总体满意度越高，越愿意在基层医疗卫生机构就诊。进一步分析不同地区患者基药满意度与其就诊意向的关系，以北京市对基本药物制度满意的患者为对照，重庆市和河南省均无统计学差异，安徽省对基本药物满意的患者更愿意前往基层医疗卫生机构就诊，具有统计学意义。

3 讨论

3.1 门诊患者对药物种类和数量的满意度较低

从药品价格、种类和数量、合理用药等方面分析，大部分抽样地区基层医疗卫生机构门诊患者对基本药物制度实施效果持肯定态度，但对机构药品种类和数量的满意度明显低于其他方面，所需药品不在基本药物目录中是不能满足其需求的主要原因之一。患者的不满意既有一定客观性，也有不合理因素。一方面2009版基本药物目录的确缺少一些儿科和慢性病患者的常用药，而基层机构在配备基药目录外药品上相对谨慎和保守，使患者某些合理的用药需求得不到满足［7］；另一方面，我国居民和医务人员在用药方面长久以来形成的“滥用”习惯和“唯品牌”的偏好，使原来的用药需求本身就存在一定不合理性［8］。健康需求很高，但基本药物目录的功能却应该根据政府财力，承担“有限责任”。新发布的2012版基本药物目录在老版基础上扩容到520种药品，对患者、医务人员和医药行业来说都值得期待；但地方财政能否足额及时保障到位，医疗保障资金能否及时消化新增负担，都是未来政策实行时需要密切关注的方面。［9］

3.2 基本药物总体满意度影响门诊患者首诊选择基层医疗卫生机构

尽管描述性结果显示部分门诊患者因对药品配备不满而选择基层机构以外其他机构就诊，但回归结果表明门诊患者对基本药物的总体满意度越高，对其首诊选择基层机构有促进作用，且有统计学意义。需进一步探讨的是，本研究的调查对象是基层医疗卫生机构的门诊患者，在对服务利用和基本药物的了解上虽然比居民更加深入，但存在样本选择偏倚的问题。［10］那些因不满基本药物制度转而去其他机构就诊的患者的信息，研究中并未收集完全。通过访谈机构医务人员，这部分患者比例约占10%左右，造成的调查偏倚不严重，但对回归研究结果的影响尚不确定，所以类似研究在条件具备时可以居民为研究对象或增加医院层面的患者信息。

3.3 乡镇卫生院与社区卫生服务中心门诊患者基本药物满意度存在差异

乡镇卫生院门诊患者对基本药物价格、配备和合理用药等各方面的满意度均高于社区卫生服务中心门诊患者；如不考虑基本药物的因素，乡镇卫生院的门诊患者由于疾病类型、交通以及医疗资源丰富程度等原因比社区卫生服务中心门诊患者更倾向于到基层机构就诊；加上基本药物的影响因素后，基本药物总体满意度高对乡镇卫生院门诊患者选择基层机构就诊有更强的促进作用，可能与农村地区医疗卫生资源相对匮乏、患者对药品价格等方面的变化更容易做出反应有关。［11］

3.4 基本药物制度设计及实施过程对门诊患者满意度有明显影响

四省市抽样机构门诊患者对基本药物的满意度有明显差异。在药品价格降幅方面，重庆市门诊患者满意度低于其他地区；在药品配备方面，满意度最高的是河南省，最低的是北京市；在合理用药方面，重庆市和安徽省略低于河南省和北京市。从回归结果分析，北京市和安徽省对基本药物满意的患者在基层就诊的意向有差异，安徽省高于北京市。原因是多方面的，可能与安徽省改革后药品价格降幅较大有关，但与北京市在基层医疗卫生机构对非基本药物的管理相对宽松的政策预期结果相反，也可能与北京市居民的用药习惯和特殊的医疗卫生资源环境有关。

致谢

感谢中澳卫生与艾滋病项目的支持和卫生部政法司领导给予课题的指导；感谢北京市卫生局郭积勇副局长、河南省卫生厅黄红霞副厅长、安徽省卫生厅徐恒秋副厅长、重庆市卫生局尹祖海副局长等领导的支持以及调研卫生行政部门和医疗卫生机构的协助；感谢参与调研的中国医学科学院卫生政策与管理研究中心的同事和研究生在资料收集整理和分析过程中付出的辛勤劳动。

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The im pact to the satisfaction and health seeking intention of out-patients after im p lementing essentialmedicine system

CHEN Yao，ZHAO Chao，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:In this paper，we analyze the satisfaction of patientswith respect to drug price，availability and range，rational use，and the impact to health seeking intention after implementing the essentialmedicine system. Methods:We analyzed 3 792 outpatient questionnaires of primary health institutions in Henan，Anhui，Chongqing，and Beijing.Results:The number of patients dissatisfied with drug amounts and variety was higher than with other aspects.Overall satisfaction with essentialmedicine has improved the patients'health seeking intention to primary health institutions.This differs between urban and rural areas，and the design and implementing process of the essentialmedicine system affects outpatient satisfaction.Conclusions:We conclude that satisfaction with essentialmedicine is relatively high and is higher in rural areas than in urban areas.This is good for patient visit intention to primary health institutions.

Essentialmedicine；Primary healthcare institutions；Satisfaction；Health seeking intention

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.004

2013-03-12

2013-04-10

（编辑 刘 博）

中澳卫生与艾滋病项目“医药卫生体制改革评价研究”

陈瑶，女（1982年—），博士，助理研究员，主要研究方向为医院管理、药物政策。E-mail:chen.yao@imicams.ac.cn

代涛。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn