构建急救医疗保障体系的国际经验与中国现状

姜雨杉刘远立

哈佛大学公共卫生学院 美国 波士顿 02115

·公共卫生·

构建急救医疗保障体系的国际经验与中国现状

姜雨杉*刘远立

哈佛大学公共卫生学院 美国 波士顿 02115

随着急诊需求逐年上升和急救条件不断完善，许多病人却因无法支付急救医疗经费而得不到治疗，急救医疗保障体系亟待建立。为完善中国急救医疗服务体系，建立急救医疗保障体系，本文在借鉴相关国际经验的基础上，通过分析急救医疗保障的现状和挑战，提出建设急救医疗保障体系“两步走”：首先将急救医疗保障制度纳入全民医疗保障的整体制度，实现医疗服务一体化；其次建立由中央政府和地方政府成本分摊为主要筹资渠道的“急救医疗保障基金”，以预付形式拨付给承担急救服务的单位，从而保障病人有急救需求时能够得到及时诊治，并从经济上减轻医院的负担。

急救医疗；现状；国际经验；可行性

2003年SARS以来，中国政府对医疗卫生事业愈加重视，投入逐年增加。目前，中国基本医疗保障制度的人群覆盖率已经达到95%，基本实现全民医保。［1］同时，中国基本医疗保障的水平也在大幅提升，新农合与城镇居民医保的筹资标准从2009年的每人每年80元提高到2011年的200元。2009年以来，深化医改取得了重要阶段性成效。然而，急救医疗保障方面的相关规定仍不明确，没有医疗保险而又没有支付能力的急救病人往往无法承担高额的急救医疗费用。从医院角度，救治没有支付能力的急救病人，需要医院垫付急救费用、并背上沉重的经济负担，从而导致一些医院拒收病人，严重影响了医患关系。本文通过分析急救医疗的需求与供应，急救医疗保障的现状和挑战，在借鉴相关国际经验的基础上，探讨如何合理建设急救医疗保障体系，为构建急救医疗管理体系提出相关建议。

本文中的急救医疗是包括院前急救、医院急诊科（室）及重症监护室（ICU）在内的完整的急诊医疗体系。［2-3］急救医疗保障指的是急救医疗费用的财务保障，即为无法支付全部或部分急救医疗费用的病人提供财务支持，保证他们得到及时的治疗，同时减轻以往由医院承担的欠费压力。

1 我国开展急救医疗保障的必要性与重要性

1.1 急救医疗需求量逐年上升

随着中国社会老龄化、城市化进程的加快以及疾病谱的转变，急救医疗服务的需要和需求快速增加。2003—2006年医疗机构急诊服务人次逐年上升，增幅约为1千万人／年。［4］不断增长的急诊医疗需求，给急救医疗系统带来了挑战。

1.2 急救医疗保障体系亟待建立

许多国家将急救医疗保障纳入为医疗保障系统，从法律、资源和资金等方面保障公民有急救需求时能够得到及时的、不受经济负担影响的紧急医疗救助。缺乏急救医疗保障是社会弱势人群无法得到急救医疗的最主要原因；而巨额的急救费用也可能导致病人及家庭愈加贫困。世界卫生组织曾提出，急救医疗不应是富裕国家或富人的奢侈品，而是减少中低收入国家可避免的人口伤亡和残疾的重要保障。急救医疗系统的实施需要全面的计划和来自国家、省、市及社区各方面的支持。［5-6］

目前我国急诊需求不断上升，急救医疗服务财务保障体系仍然欠缺。病人在紧急需要就医时往往受到经济状况的限制，延迟就医时间，甚至被医院拒绝提供急诊救治。急救医疗保障体系的缺失，对医疗系统的各个利益相关方有重要影响。

1.2.1 急救保障体系对患者的影响

急救保障体系的缺失，使没有支付能力的患者无法得到及时治疗，严重影响健康状况改善甚至对生命产生威胁。急救医疗保障体系的缺失还容易引发医疗纠纷，甚至导致“医闹”，严重妨碍了医疗秩序、给医院造成负面影响，影响社会稳定。

1.2.2 急救保障体系对医疗服务提供方的影响

我国公立医院是公益性事业单位，为社会提供的医疗服务占整个社会医疗需求的90%以上。解决医疗欠费的政策没有跟进，致使医疗欠费成为医院沉重的经济负担。各非营利性医院尤其是三甲医院的欠费逐年增加。据不完全统计，截至2009年底，全国医疗卫生机构医疗欠费超过100亿元，有些三级医院每年欠费达百万元以上。［7-8］持续、快速增长的医疗欠费不仅直接影响医院日常业务的运行，而且导致医院财务状况恶化、资金周转困难，威胁着医院的生存与发展。有些医院为尽快抢救病人开设“绿色通道”，在病人未交预付金的情况下也能提供医疗救助，因而病人逃费现象尤为突出；［9］更有医院受到患者起诉，原因是患者欠费，医方将患者留院观察却告涉嫌非法拘禁。［10］

尽管接收并抢救了大量“三无”（无户口、暂住证、工作证）病人，但医院方面仍避免公开报道，防止报道后引来更多恶意欠费。［11］另外，许多患者家属往往因为没有支付能力，或不愿支付医疗费用，企图通过“闹事”来减免医疗费或获得医疗赔偿。

1.2.3 急救保障体系在经济、社会、政治方面的影响

急救医疗保障体系的有效建立和运转可以产生巨大的经济效益。第一时间抢救不仅减少后期治疗可能需要的更大量经济和社会投入；同时及时治疗疾患可以避免不必要伤亡，显著地改善公民健康、降低由于紧急疾病和损伤造成的人力与经济的损失。建立急救医疗保障体系还有重要的政治影响，反映了国家社会保障规模、范围和水平，是国家科技实力和软实力的体现。

2 急救医疗保障体系建设的国际经验

2.1 通过立法建立急救医疗保障制度，保证公民获得及时的急救医疗服务

急救医疗保障是医疗保障系统重要的组成部分，许多国家以立法的形式保障公民获得急救医疗服务的权利:一是强制要求急救医疗供方承担提供急救医疗服务的法律责任；二是规定供方不能因病人没有支付能力而拒绝提供急救医疗服务。许多国家甚至先建立起急救医疗保障制度，再随经济发展水平进步逐步建立起全民医疗保障制度。

美国于1973年通过了第一个全国性的急救医疗服务法案，建立起全国性的急救医疗服务协调制度，对急救医疗系统的人员培训、院前转运、急救设施、院中急救、病人转院、病人急救服务权利等15个基本方面做出明确规定。［12］1986年通过并实施《急救医疗治疗与劳工法案》，禁止医院因病人无法付费而拒绝提供急救医疗和转院服务。［13］新兴市场国家和一些发展中国家（如印度、巴西、墨西哥、泰国等）也相继建立和正在建立全民医疗保障制度。［14］

2.2 多渠道经费支付补偿，保障全体公民获得可负担的急救医疗服务

经费是确保急救医疗服务可及性的最重要因素。［5］无法支付急救费用不仅会成为供方拒绝向弱势人群提供医疗服务的理由，医疗欠费也阻碍了急救医疗服务的可持续性发展。因此，确立急救医疗服务支出的报销补偿来源机制尤为重要。全民医疗保障系统常常是急救医疗服务最主要的经费来源。美国等国家的全民医疗保障实行公私混合的多渠道补偿制度，由政府税收、社会保险、私人健康保险、个人健康保险缴费等组成。对急救医疗欠费，通常由政府设立专门的安全网基金对供方予以补偿（表1）。

表1 部分国家和地区急救医疗服务经费保障来源及补偿方法

2007年美国有1.17亿人次的急救医疗服务，其中近40%的病人由私人保险公司支付费用，另外40%多的病人由政府承办的保险项目支付费用。工作补偿、慈善捐助等形式的资金来源也解决了一部分人群的急救医疗费用需求。多种渠道的经费来源保障了绝大多数病人的急救医疗服务需求（图1）。［15］

图1 美国急救医疗付费来源比例

2.3 建立卫生安全网基金，为贫困和没有保险覆盖人群提供补充急救医疗保障

对于没有任何医疗保险的贫困人群，由政府设立并运营专项基金，用于补偿向这些人群提供急救医疗服务的医院和医生，是保障弱势人群获得急救医疗服务的有效措施，也体现了全民医疗保障对全体公民的公平性。马塞诸塞州是美国第一个实行全民医保的州。2006年，罗姆尼州长签署全民医保法案；政府扩大“医疗救助”项目的覆盖和设立新的公共健康保险，为没有雇主和低收入的居民提供健康保险；对极少数没有健康保险或短期没有健康保险的居民，政府设立“健康安全网信托基金”，提供急救、医院和初级保健服务的保险报销补偿。［16］

3 我国急救医疗保障体系建设的现状与问题

3.1 急救医疗服务提供

医院急诊科是院内急救第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，并配备了相应的急诊设施和急救设备，方便急危重症患者的就诊。2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，针对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训各做了详细规定，推动了我国急诊医学的发展。［17］

然而，急诊科普遍存在基础设施陈旧、老化的问题，很多时候已不能承担现代急诊医疗需要。SARS期间国内不少医院急诊室反而成为疾病传播的场所；院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要等诸多问题。例如，缺乏统一的急救组织模式，有些医院急救科只做简单处理，并将病人迅速转入专科病房；有些医院急救科有不同的内外科侧重，限制了整体急诊科的发展。［18］另外，在经济条件相对差的地区，医院急救科的仪器配备相对薄弱；全国范围内，急救科的设备配置普遍不均衡。［19］从另一方面看，国家卫计委对于急救机构准入制度的规定仍有待完善，一些城市出现不同的急救系统，如医院急救科，红十字急救中心等，重复建设造成通讯资源、车辆资源、人力资源等的分散和浪费，在实践中并没有起到提高急救医疗质量的作用。［20］

此外，对群众急救常识，旅游、乘务、公安等部门对大众的急救知识普及没有相应的培训和规范，尚未形成真正意义上的社会急救网络。对大众急救知识与技能的培养亟待加强。

3.2 急救医疗财务保障

尽管仍有很多方面的不足，但总体而言我国的急救医疗服务平台已初步搭建完备。目前的突出问题是构建一套完善的急救医疗服务财务保障体系，保证病人在紧急需要就医时不受经济状况的限制。

目前，我国的三大社会医疗保险对于急救医疗的报销规定分散，缺乏统一集中的保障机制。

现有保险计划对急救医疗报销范围有限。我国现行的系统规定急救医疗中没有医疗保险的人群在使用急救服务时，需要支付全部的急救费用。急诊留观床位费、院内急诊科（与门诊相同的）医疗项目收费可经基本医疗保险报销。其余的包括急救车费等均需由病人自行支付。［21］

此外，参加基本医疗保险的病人可以得到急救医疗服务院内部分的保障；而对于没有参保的病人，特别是没有支付能力的弱势群体，整个急救医疗服务的保障都是缺失的；一旦突发意外需要救治，则或者得不到治疗，或者造成医疗欠费。

4 完善我国急救医疗保障体系的政策建议

4.1 立法保障急救医疗服务

借鉴国际经验，制定相关国家和地方法律，强制急救医疗供方为急救病人的医疗服务承担法律责任，禁止供方因病人没有支付能力而拒绝提供急救医疗服务。

4.2 建立国家急救医疗保障基金，将急救医疗保障纳入全民医疗保障体系

除了法律保障，资金方面的保障是急救医疗服务可持续发展的基础。可以考虑分两步走:第一步，建立起由中央政府和地方政府成本分摊为主要筹资渠道的“急救医疗保障基金”。根据以往区域性急救医疗服务承担任务的分布特点，可以将这个基金的一部分（如50%）以预付的形式拨付给承担急救服务的重点单位。不足部分的补偿，可由供方向负责急救医疗保障基金的机构定期或不定期提出申请，经过独立第三方机构审核通过后及时结算，并对供需双方舞弊行为予以严厉的惩罚，以保障急救医疗基金的正常安全运行。第二步，将急救医疗保障制度纳入全民医疗保障的整体制度设计，实现全民医疗保健服务从预防到急救、从一般治疗到康复等过程的连续无缝衔接。

4.3 针对不同人群提供相应的急救医疗保障服务

对于没有医疗保险的公民，急救医疗保障基金将覆盖所有急救服务产生的医疗费用。对于有基本医疗保险保障的公民，使用急救服务时可由急救医疗保障基金先行垫付，之后再从基本医疗保险报销相关费用。目前，我国的三大基本医疗保险制度中的城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险由劳动和社会保障部负责，新型农村合作医疗由国家卫计委负责。新成立的急救医疗保障基金，可继续由两个部委负责，一方面这些组织掌握基本医疗保险数据，很容易了解病人的基本医疗保险制度覆盖情况；另一方面，避免设立单独的机构管理急救医疗基金，有利于降低成本、提升效率。

4.4 拓展急救医疗保障的筹资渠道

随着我国经济发展不断进步，国家财政积累不断增加，可由国家财政适当补贴急救医疗服务。同时，急救医疗保障基金来源可以多样化，减轻政府补贴的压力。例如，积极吸收社会慈善捐赠，也是筹得急救医疗保障费用的重要来源。另外，可以积极探索创新性的筹资渠道，比如发放社会彩票及纳入烟草、酒等税收收入。

致谢

衷心感谢哈佛大学中国项目部江凡以及访问学者黄奕祥、陈菲在研究过程中提供的帮助和建议。本文作者姜雨杉、刘远立对本文的内容和观点负全部责任。

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Financing emergency healthcare in China:International experience and current situations

JIANG Yu-shan，LIU Yuan-li
Harvard School of Public Health，Boston MA 02115，USA

China is experiencing increasing demand for emergency care，yet the cost of this care is still being borne by private out-of-pocket payments and bad debts.Lack of organized financing for emergency healthcare is seriously affecting people in need，and providers are unwilling to accept uninsured or underinsured patients.This study analyzes the feasibility of establishing a new emergency healthcare security system in China，which would have significant implications for China’s health system performance and social stability.We propose setting up an emergency healthcaremutual fund that is incorporated into the overall design of the social healthcare insurance system that pays emergency healthcare providers in part ahead of time to ensure universal access to emergency care.

Emergency healthcare；Current situation；International experience；Feasibility

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.011

2013-03-01

2013-10-10

（编辑 刘 博）

姜雨杉，女（1989年—），硕士研究生，主要研究方向为健康政策。E-mail:yuj609＠mail.harvard.edu

刘远立。E-mail:yuanliu＠hsph.harvard.edu