结核性腹膜炎诊断技术的研究进展

金 辉，燕善军

蚌埠医学院第一附属医院消化内科，安徽 蚌埠 233000

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的弥漫性腹膜腔感染，发病率仅次于肺结核和肠结核，约占5%。临床症状以腹痛、腹胀、消瘦、低热较为常见，体检约1/3患者腹水征阳性，因其临床表现不典型，腹水常规及生化检测无绝对诊断意义［1］，且腹水形成原因多样，故据国外统计资料整理患者从症状出现至诊断平均需耗时32 d 之久［2］，但近年来伴随新的技术开发投入于临床，对于结核性腹膜炎的诊断也有了新的发现。

1 传统诊断指标的进展

传统的诊断方法大多为抽取腹水进行实验室检查，目前仍较为普遍的应用于临床，是结核性腹膜炎患者必不可少的诊断途径，但难以避免阳性率低、过程复杂、所需时间过长等限制条件，近年部分方法通过新技术的支持、新研究的开展，再次展现出其诊断上独有的优势。

1.1 细菌学检查 长期以来一直被认为是诊断结核性腹膜炎的金标准，但其阳性率较低，目前已较少应用。

1.2 腺苷脱氢酶(ADA) ADA 广泛存在于全身组织中，与T 淋巴细胞增殖分化密切相关，结核性腹膜炎时，刺激细胞免疫发生，故淋巴细胞可明显增多，ADA 水平随之升高［3］，但多种疾病均可出现ADA 水平的升高，故作为诊断指标不典型，新近有学者通过实验获得特性曲线，表明结核性腹膜炎患者界定值为35 U/L 时，其诊断特异性为92.6%，阳性预测值为87.5%，阴性预测值为100%，可作为诊断的参考指标之一［4］。

1.3 肿瘤标志物(CA-125) CA-125 是首先从上皮性卵巢癌抗原检测出可被单克隆抗体OC125 结合的一种糖蛋白，它可在多种良恶性疾病中表达特异性的高水平，故作为诊断指标特异性不高［5］，但近年来发现，在腹腔积液患者抗结核治疗过程中，通过监测血清及腹水CA-125的水平变化，对于诊断结核性腹膜炎仍有重要价值，特别是鉴别恶性腹水［6］。

1.4 结核抗体(TB-Ab) TB-Ab 是一个重要的诊断指标，我国学者报道其诊断敏感性、特异性分别高达93.5%、94.3%，但抗体为感染性指标，并不能代表患者患病情况，故只能作为临床诊断的一个参考指标［7］。

1.5 皮肤试验(结核菌素试验和PPD 试验) 作为一个诊断指标敏感性较差，对于活动性结核的诊断没有特殊意义，临床上多用于诊断参考。

2 影像学检查的进展

影像学技术日新月异的发展为结核性腹膜炎的诊断提供了新的途径，以超声、计算机断层扫描为代表的技术开始越来越多的应用于临床结核性腹膜炎诊断，并随着仪器的革新，诊断准确率越来越可靠。

2.1 多普勒超声 在结核性腹膜炎的诊断上具备无创伤、简便、经济、可行性高等优点，一直是结核性腹膜炎传统的诊断方法之一。临床上结核性腹膜炎患者的超声表现主要为:腹水形成;网膜增厚;腹腔淋巴结肿大;肠壁增厚部分与大网膜可黏连;少部分患者有脓肿形成等［8］。但超声检查无法与其他相关疾病进行鉴别诊断，故临床上只对结核性腹膜炎的诊断有提示作用。

2.2 经皮超声引导下腹膜穿刺活检 在超声诊断的基础上，有学者开始应用超声联合腹膜活检，主要采用超声穿刺探头引导下于增厚的腹膜处进行活检，可以达到确诊结核性腹膜炎的目的，且风险小，无明显并发症发生［9］。相关研究表明腹膜穿刺活检的诊断阳性率达到96.05%［10］，近年来更有学者报道穿刺点选择在大网膜的病变结节上时，明确诊断率可提升至100%［11］。

2.3 计算机断层扫描(CT) CT 技术近年发展迅速，已作为一项新技术投入到结核性腹膜炎的诊断中，且渐渐显示出其重要地位，新近的研究统计发现结核性腹膜炎在CT 下有典型表现:65%的患者表现为堵塞的血管束，88%的患者有牵连累及大网膜，88%的患者有腹膜的相互缠绕，76%的患者有腹膜光滑均匀的增厚［12］。CT对于肠结核诊断同样有新的发现，主要表现为不对称的肠壁增厚，以及可有肠周围肠系膜脂肪的融合，区域淋巴结外显，不均匀和(或)均匀的增强显影或不显影，干枯的腹膜炎结节［13］。

3 有创检查的进展

有创检查是结核性腹膜炎一项极其重要的诊断方法，早在20余年前，国外学者就对结核性腹膜炎在腹腔镜下的表现进行了详细的描述［14］，近年来通过国内外学者大量实践总结，以腹腔镜为代表的有创检查技术在诊断结核性腹膜炎上日渐成熟。

3.1 腹腔镜 腹腔镜主要对于早期诊断不明原因的腹水有重要意义，腹腔镜直视下可发现大多数患者有腹膜结节形成，通过活检标本可明确诊断，约仅有5%～15%的病例在腹腔镜下没有任何发现，但这些病例多为良性腹水［15］，结核性腹膜炎在腹腔镜下的表现主要为:腹膜上有白色“栗粒状的结节”或斑块，淋巴结肿大，包含大量淋巴细胞的腹水形成，网膜增厚，如“小提琴弦”样的纤维蛋白丝状物形成［16］。但腹腔镜手术对腹膜广泛黏连者禁忌，且需全身麻醉风险较大，仍存有欠缺。

3.2 经自然腔道内镜探查手术 在腹腔镜诊断结核性腹膜炎的基础上，有学者研究发现通过脐［17］，胃［18］等自然腔道将软式内镜送入探查手术，在不影响诊断率的原有基础上，兼有创伤小、痛苦小、恢复快、无疤痕等优点，但目前均处于试验阶段，未普遍投入临床应用。

4 近几年新开展的相关技术

伴随着医学技术的高速发展，新的技术不断被开发，以流式细胞仪、PCR为代表的新技术，通过分子生物学的层面对于腹水中的细胞进行分析，从微观的角度对结核性腹膜炎进行诊断。

4.1 流式细胞术

4.1.1 表面抗原标记法:一个细胞可以结合10种不同标记的荧光抗体，流式细胞仪通过此法对细胞表面多种抗原变化进行分析，进而诊断腹水病因。相关研究发现腹水淋巴细胞亚群中CD3+，CD4+，CD4+/CD8+由高到低依次为结核性腹膜炎腹水＞癌性腹水＞肝硬化腹水，CD8+由高到低依次为癌性腹水＞结核性腹水＞肝硬化腹水［19］。

4.1.2 酶联免疫斑点法(ELISPOT):是从单细胞水平检测分泌抗体细胞(ASC)或分泌细胞因子(CK)细胞的一项细胞免疫学检测技术。新近研究证实检测外周单核细胞ELISPOT对于结核性腹膜炎的诊断率可达86%和67%;PF-MC ELISPOT 达92%和86%;PF-MC ELISPOT/外周单核细胞ELISPOT 比例(≥2)，达75%和93%［20］。

4.1.3 细胞DNA、肿瘤细胞基因标志检测:主要用于早期鉴别诊断恶性腹水，恶性腹水中可出现多倍体、超二倍体、亚四倍体及染色体缺失、畸变，高达82.35%，通过检测DNA 含量及倍体分布可作为早期诊断恶性腹水的相关指标之一［21］，相关研究证实诊断敏感度为75%，特异度高达100%［22］。FCM 法标记阳性细胞分比率后，联合QFCM 技术，可得到相关细胞癌基因表达蛋白的相对计数和绝对计数，可作为早期诊断恶性腹水的指标之一［23］。

4.2 多聚酶链反应检测(PCR 技术) 原理是类似于天然DNA 复制过程，在结核性腹膜炎患者中通过核酸扩增方式来检测组织中的结核杆菌，其在涂片阳性结核性腹膜炎患者中敏感性高达97%，并已有外国学者开始应用于临床检测，对高度可疑的患者可取得实效［24］，但其假阳性率仍较高，在部分地区可达到13%［25］，仍存在明显欠缺。

综上所述，对于结核性腹膜炎的诊断，已不再像过去一样单纯的依赖于抽取腹水标本进行细菌培养及相关实验室检查，随着医学技术的飞速发展，越来越多的诊断途径已经被引入临床且发挥出其独到的作用，但不论是诊断准确率极高的有创检查，还是从分子生物学角度入手的新技术，终难免存在或多或少的欠缺，无法作为一项诊断结核性腹膜炎的金标准。且综合考虑临床上结核性腹膜炎患者高发于发展中国家，多为生活工作环境较差的中低收入者，运用实验性抗结核治疗2～4周有效，不仅可以确诊结核性腹膜炎，而且降低患者经济支持，更值得推广［26］。

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