腹腔灌洗加腹腔注射抗生素治疗难治性自发性腹膜炎的临床评价

赵夏平，翟卫春，冯 娟，于晓辉

1.兰州大学研究生院第二临床医学院，甘肃 兰州 730000;2.兰州军区兰州总医院消化科

腹水是肝硬化失代偿期由门静脉高压引起的常见临床表现，腹水的出现加重了患者的痛苦，并大大降低其生活质量。终末期肝病患者中有75%以上以腹胀为主要临床表现，其中顽固性腹水占肝硬化腹水的5%～10%［1］。顽固性腹水治疗不当，可对心肺功能产生严重影响，并易引起肝肾综合征、腹腔感染、电解质紊乱而危及患者生命［2］。而在腹水基础上产生的自发性细菌性腹膜炎(SBP)又是肝硬化一种常见而严重的并发症，是影响预后的重要因素之一。临床上治疗SBP及腹水的患者常用的治疗方法有静滴抗生素、输注白蛋白［3］、利尿及腹腔穿刺放腹水［4］。但有少数患者通过以上方法不能有效控制SBP，且腹水难以消退，属于难治性自发性SBP及顽固性腹水，我们对28例此类患者采用腹腔灌洗及腹腔注入抗生素，同时给予利尿、输注白蛋白等综合治疗，取得很好的临床疗效，且方法简单，并发症少。结合国内外文献报道，对这一临床治疗方法进行综合分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月-2012年9月我科收治的肝硬化合并难治性SBP及顽固性腹水患者28例，男18例，女10例，年龄40～78岁。肝炎后肝硬化患者18例，酒精性肝硬化2例，肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化患者3例，隐源性肝硬化患者2例，药物性肝硬化患者1例，其中3例已发展为肝癌。所有患者均行腹部B 超、肝功能、肝炎病毒标志物、特异性抗体及腹部CT等检查而确诊。肝功能Child-Pugh 分级:A级0例，B级21例，C级7例。

1.2 SBP 诊断方法 SBP 诊断参考Wiest等［5］的文献。(1)症状:不同程度的发热、寒战、腹痛、腹泻，其中任何一项均可;(2)体征:腹部张力增高，程度不等的压痛、反跳痛;(3)血常规检查:WBC 总数和/或中性粒细胞计数升高;(4)腹水检查:白细胞总数＞5.0×108/L和/或多核细胞数(PMN)＞2.5×108/L;(5)腹水培养阳性;(6)排除继发性细菌性腹膜炎。以上1～4 项临床表现及实验室检查结果中任意两项或两项以上阳性即可诊断。

1.3 SBP及腹水转归的评估 有效:临床感染症状消失，B 超检测示腹水消失或少量，腹水白细胞＜2.5×108/L，血常规白细胞总数和分类接近正常，腹水细菌培养阴性;好转:临床感染症状基本消失后明显减轻，B 超提示腹水减少50%左右，腹水白细胞＞2.5×108/L，血常规白细胞总数和分类接近正常，腹水细菌培养阴性;无效:临床感染症状无好转，B 超检测腹水量不减少或增多，实验室检查:腹水白细胞＞5.0×108/L 明显升高，腹水细菌培养阳性。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗:包括卧床休息和饮食治疗，卧床休息对心肝肾功能的恢复极为重要，有利于腹水的消退，改善肾灌注，消除水钠潴留，饮食应注意少盐或无盐饮食，为预防肝硬化腹水诱发肝性脑病的发生，应低蛋白饮食。有糖尿病的患者应给予糖尿病饮食。

1.4.2 支持治疗:给予保肝、利尿、补钾、补充白蛋白、输新鲜血浆、营养支持等基础治疗，维持体内水、电解质及酸碱平衡。

1.4.3 SBP 早期处理:28例患者收住入科后，均有大量腹水，腹水常规检查PMN＞2.5×108/L，给予静滴头孢唑肟钠、输注白蛋白及利尿等治疗。

1.4.4 SBP 后期处理:因常规应用抗生素、利尿等治疗效果不佳，在支持治疗和前期治疗的基础上，根据患者腹水情况进行多次常规腹腔灌洗，即用生理盐液500 ml 注入腹腔，然后抽出用生理盐液稀释后的腹水500 ml，如此反复进行灌洗，最后，排放600～800 ml 腹水后直接向腹腔内注入抗生素(左氧氟沙星0.2 g/硫酸庆大霉素16 万单位)，平均每2 d 进行一次腹腔灌洗，视SBP及腹水消退情况，共行腹腔灌洗3～6次。

2 结果

2.1 SBP 早期处理结果 SBP 症状及腹水均无明显改善，腹水常规检查白细胞数20例无明显变化，1例显著升高，达2.15×109/L，7例患者腹水PMN＜2.5×108/L。

2.2 SBP 后期处理结果 经腹腔灌洗加腹腔内注射抗生素治疗后，26例患者最后一次化验腹水PMN＜2.5×108/L，2例患者PMN＜3.0×108/L，出院时腹膜炎症状均明显好转，腹水明显消退或消失。

3 讨论

SBP 是指肝硬化患者在无腹腔内感染源的情况下出现的腹水细菌感染，其发生机制复杂，可能与以下因素有关:①肠道内细菌过度生长，分布异常，菌群失调［8］;②机体免疫功能下降，中性粒细胞下降［9］;③门静脉高压，肠壁淤血水肿，屏障功能削弱，侧支循环开放，肠道细菌可直接穿过肠壁迁移至腹膜［10］;④腹水是一个细菌生长的较好环境。肝硬化并发自发性SBP患者在临床上具有较高的危险性，患者出现SBP并发症多为感染造成，由于肝硬化患者自身的免疫力较差，在临床过程中容易并发SBP［11］，从而加重病情，影响预后，易引起肝功能衰竭及肝性脑病的发生，严重者因感染不能控制甚至死亡。对于SBP 临床常用三代头孢抗生素治疗［12］，最好在应用抗生素之前做腹水细菌学检查及药物敏感试验寻找病因，以达到有效治疗的目的。肝硬化合并SBP的早期诊断及合理治疗非常重要。

自发性SBP 如不能控制，腹水也难以消退，故临床上又称之为顽固性腹水。此时单纯的应用利尿、排放腹水、增加胶体渗透压等措施治疗腹水可能无明显的效果，有些感染较为严重者，全身静脉滴注抗生素亦无明显疗效，腹水不减少或进行性增加，而且长期应用抗生素容易产生耐药及二重感染。另外，引起自发性SBP 大多数是革兰氏阴性菌感染，此菌所释放的内毒素进入血液循环后能加重对肝脏的二次打击。另外，革兰氏阴性菌感染所引起NO的释放又导致对肠系膜毛细血管扩张，这样在门静脉高压以及低蛋白血症的状况下，肠系膜毛细血管床及淋巴管扩张加重，大量的体液漏入腹腔，腹水进行性增加［13］。因此，控制SBP不但能治疗顽固性腹水，更重要的是可以减轻内毒素对肝细胞的二次打击。

我们所报道的28例难治性SBP患者，在基础治疗的基础上，进行腹腔灌洗并腹腔内注入抗生素直接作用于感染区域，均取得很好的临床疗效，效果明显优于静脉应用抗生素。分析其原因可能为:①用生理盐液进行腹腔灌洗，首先稀释了腹水，降低了腹水中细菌或各类毒素的含量，减轻了内毒素对肝细胞的损害［14］;②腹腔内注入抗生素后能大大提高腹水中抗生素的浓度，增强杀菌和抑菌效果;③应用本方法行腹腔灌洗，避免因放腹水导致的蛋白水平下降和水、电解质紊乱，提高胶体渗透压不利于漏出液的产生，从而利于尽早控制SBP。综上所述，腹腔灌洗加腹腔内直接注入抗生素用于治疗难治性自发性SBP 安全有效，并且能够有效地减轻患者的痛苦，具有较好的临床疗效，值得在临床治疗中进一步推广应用。

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