ERCP术后并发症临床分析

赵娅敏，刘锦涛，余细球，范东俊

深圳市罗湖区人民医院消化内科，广东 深圳 518001

内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)不仅是胆胰疾病诊断的金标准，而且是有效的治疗手段，但ERCP是一项高难度、高风险的内镜技术，可能出现严重并发症，导致不良后果，危及生命。因此，需要临床医师有丰富的经验，现将我院2003年1月－2012年4月行ERCP患者的临床资料进行分析，总结相关并发症发生情况，归纳有效预防手段，以进一步提高ERCP并发症诊治水平。

1 资料与方法

1.1 ERCP诊疗情况 随访214例行ERCP患者，男165例，女49例;年龄15～87岁，中位年龄57.8岁，60岁以上者71例;所有患者均经腹部B超、CT或MRCP明确诊断，ERCP术后确诊胆总管结石142例、复发性化脓性胆管炎20例、恶性梗阻性黄疸18例、慢性胰腺炎7例、胆总管狭窄20例、硬化性胆管炎4例、胆漏2例、胆管乳头状黏液瘤1例。214例患者中204例选择性插管成功并行ERCP治疗取石成功(95.3%)，其中10例因乳头变异、结石巨大、无法碎石、梗阻严重导丝无法通过、不能耐受等终止操作转外科手术治疗。行EST术145例，预切开28例，气囊扩张112例，术后放置鼻胆管引流174例(81.3%)，内支架引流34例(15.9%)。

1.2 器械 Olympus公司 JF230、TJF240、JF260-V 型电子十二指肠镜、高频电发生器及相关附件。

1.3 操作方法 术前患者禁食6～8 h，取左侧俯卧位，在异丙酚静脉麻醉下进镜至十二指肠降段，寻见乳头后斑马导丝引导下选择性插管造影，观察胆胰管病变后再做相应处理，术后禁食24 h，观察生命体征及腹部体征，术后2 h、24 h查血常规、血淀粉酶、胆红素、转氨酶、CRP等项目，观察ENBD引流情况，记录引流量及引流液颜色。随访6个月后，统计分析ERCP术后并发症情况。

1.4 并发症的诊断 (1)术后胰腺炎:新出现的或加重的腹痛，伴血清淀粉酶超过3倍或高出正常上限并持续24 h;(2)感染:包括急性胆管炎、胆囊炎，有腹痛、发热、黄疸、全身中毒症状或感染性休克等的临床症状和体征，合并或肝功能异常、胆红素升高、胆管扩张等;(3)消化道出血:有呕血、黑便等消化道出血的表现，HGB进行性下降，或经内镜证实;(4)消化道穿孔:影像学发现膈下或后腹膜游离气体或皮下气肿;(5)心肺并发症:包括心源性哮喘、低氧血症及吸入性肺炎。

2 结果

214例行ERCP的患者中，共发生并发症30例(14.0%)，其中出血 5 例(2.3%)，术后胰腺炎 5 例(2.3%)，高淀粉酶血症19例(8.9%)，胆管炎感染1例(0.47%)，无穿孔及其他心肺并发症病例，无死亡病例。

分析所有出现并发症的患者73例行EST或pre-Cut，出血5例，包括术中出血2例(0.9%)，术后迟发出血3例(1.4%)。2例术中出血者均为男性，年龄＞60岁，行EST见切口出血，影响视野，经内镜下局部喷洒肾上腺素、黏膜下注射或钛夹等止血成功;术后迟发性出血3例，发生在术后6 h～2周，男2例，女1例，年龄13～65岁，中位年龄39.3岁，1例为38岁男性，诊断结肠癌并全身转移，因肝门部狭窄出现阻塞性黄疸，术中行EST，于肝门部超过狭窄段放置塑料支架2枚，引流通畅，术后48 h出现腹痛、大汗、淡漠、血压进行性下降、失血性休克，镜下止血成功，追踪患者2周后死于原发病;1例13岁男性，诊断胆总管结石，行ERCP、EST及取石术，术后2周拔除鼻胆管后出现黑便、头昏，经内镜证实乳头切开处出血，镜下止血成功;另1例65岁女性，诊断胆总管结石，多年前曾行过胆囊切除及胆总管探查，放置胆总管钛夹，网篮拖拉出一不规则物体，术后6 h出现腹痛、血压下降等胆管出血的表现，镜下止血失败，最终手术治疗后出院。5例患者增加住院时间1～7 d，平均治疗费用增加9680.5元。术后胰腺炎共发生5例，年龄20～45岁，中位年龄35.3岁，女3例，男2例，所有患者均行EST术，其中2例既往曾有胰腺炎病史，1例胰管反复胰管插管及注射造影剂，术中胰管胰管造影剂排出缓慢，2例行球囊扩张术，术后2～24 h出现不同程度上腹痛，血清淀粉酶升高3倍以上，除外其他疾病，影像学胰腺有形态学改变，使用生长抑素等治疗后全部治愈，平均住院时间延长2～5 d，平均住院费用增加8547.4元;19例出现高淀粉酶血症，患者无腹痛症状，未超过24 h淀粉酶降至正常;胆管炎1例，中年男性，诊断肝门部占位，术中造影显示高位胆管狭窄，术中放置2枚10 cm×7.5 Fr塑料支架，由于狭窄位置高，放置支架有一定困难，术后8 h出现烦躁、腹痛、血压进行性下降、感染性休克，抗休克治疗成功，追踪患者2周后死于肿瘤其他并发症。

3 讨论

经内镜逆行胰胆管造影术至今已有44年的历史，自1968年McCune等首次报道十二指肠侧视镜对乳头插管、1973年报道内镜下乳头切开术以来广泛应用于临床，深受青睐，如今已经成为内镜微创时代的代表。然而，ERCP是一项高难度、高风险的技术，术中及术后可能出现各种并发症，危及患者生命，目前报道的发生率为 5% ～40%［1］，死亡率 0.4% ～0.5%。因此，临床医生应高度重视ERCP可能出现的各种并发症并及时防治。

胰腺炎是 ERCP最常见、最严重的并发症，约75%的患者会出现血清淀粉酶升高，但淀粉酶升高不一定会出现急性胰腺炎，高淀粉酶血症往往不伴有腹痛，持续2～3 d恢复正常，影像学检查胰腺无形态学改变。多项研究显示术后胰腺炎的发生率大约3.5%(1.6% ～15.7%)［2］，本研究与此接近。

发生术后胰腺炎的危险因素很多，包括球囊扩张、既往术后胰腺炎病史、血清胆红素正常、胰管内注射、胰管切开、预切开、可疑乳头括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction，SOD)、年轻女性等。另外内镜医师的操作经验、预切开的时机、操作时间、插管次数、方向等都有可能增加风险，对怀疑SOD的患者术后发生胰腺炎的危险性增加20% ～25%，无论其有无行括约肌测压;内镜球囊扩张，目前已经成为代替EST的一种方法，但2项研究［3］均表明球囊扩张比标准的EST术后胰腺炎发生率明显增加。

本研究发生胰腺炎共5例，均行EST术，其中2例有胰腺炎病史，1例胰管反复胰管插管及注射造影剂，术中胰管胰管造影剂排出缓慢，2例行球囊扩张术，术后2～24 h出现症状，淀粉酶升高，静滴生长抑素等治疗后全部治愈，但患者平均住院时间延长，平均住院费用增加。如何降低术后胰腺炎的发生率，一直是业内讨论的热点，主要包括非技术性方法和技术性方法两大类。从非技术性方法的角度来说:(1)严格筛选患者，以治疗性ERCP为主;(2)预防性药物的使用。从内镜操作技术的角度看:(1)胰管支架置入可显著降低术后胰腺炎的发生;(2)导丝引导下插管的技术，不仅明显提高插管成功率，还能显著降低术后胰腺炎发生率，目前导丝引导下插管已经成为标准的插管技术;(3)双导丝插管技术，但Vila等［1］的研究认为双导丝插管与标准的插管方法相比并不能显著提高插管成功率及降低术后胰腺炎发生率;(4)针刀乳头切开术、胰管预切开、瘘管切开术等最近报道可达到理想效果。因此，术前充分评估、严格把握适应证、注意导丝引导下插管方向、胰管显影次数、减少胰管插管次数、避免黏膜下注射造影剂、把握EST切开方向、大小及深度、术后严密观察病情、及时药物防治等都是临床内镜医师在ERCP术中及术后注意的问题。

大多数ERCP术后相关的出血都是指消化道腔内出血，然而也有肝脏、脾脏、腹腔血肿形成的报道［4］。有10%～30%的患者在括约肌切开过程中出现一定程度的出血，出血也可以在术后1 d～2周发生，危险因素主要包括乳头切开术术者的操作经验、凝血功能障碍、血液透析、术后72 h内使用抗凝治疗、急性胆管炎或乳头狭窄、预切开等。本研究术后出血发生率相对较高，其中术中出血2例，切开及切开后出现不同程度渗血，少量渗血暂不处理继续操作后出血可自行停止，出血量多时经内镜止血成功。术后延迟出血3例，发生在术后6 h～2周，1例因肝门部狭窄放塑料支架引流，术中行EST，术后48 h迅速出现腹痛、血压进行性下降、失血性休克，分析与患者凝血功能差有一定关系;1例13岁男性，因胆总管结石行ERCP、EST及取石治疗，留置鼻胆管，术后2周拔除鼻胆管后突然出现黑便，内镜证实乳头切开处新鲜血痂，分析可能与拔除鼻胆管刮伤乳头切口有关;另1例老年女性，诊断胆总管结石，多年前曾行过胆囊切除及胆总管探查，放置胆总管钛夹，网篮拖拉出一不规则物体，结合病史及术中造影所见，怀疑为钛架，术中可能撕裂胆总管，镜下止血失败，最终手术治疗后出院，总结所有出血病例均明显增加住院时间及费用，对患者造成不良后果，因此，严格筛选患者、术前充分评估病情、术中注意操作、动作轻柔等都可减少术后出血的发生。一旦发生出血，无论是括约肌切开术中的即时出血还是术后迟发出血，通常先镜下止血，包括局部黏膜注射肾上腺素、热探头、球囊压迫止血、钛夹镜下止血等，对于顽固性的出血则需血管造影或手术治疗。

ERCP术后出现感染最常见的是胆管炎及胆囊炎，发生术后胆管炎的概率低于1%。主要的危险因素包括同时进行的经皮内镜操作、恶性狭窄支架置入、黄疸、原发性硬化性胆管炎、胆管引流失败等，对于肝门部的恶性狭窄，术后发生胆管炎的概率高达17% ～49%，内镜医师应避免肝内胆管注入过多造影剂且及时引流注入造影剂，单支架置入与双支架置入引流效果相当，并且风险较双支架小。术后胆囊炎的发生率大概是0.2% ～0.5%，发生的危险因素主要是胆囊结石及术中胆囊造影剂显影，另外对有些病例放置覆膜金属支架需注意闭塞胆囊管，引起胆囊炎。最近一项超过11年的11484例ERCP病例的荟萃分析显示抗生素的使用可有效预防术后感染［5］，ASGE指南也推荐对明确或可疑的阻塞性黄疸的患者及术后未能理想引流的患者术前预防性使用抗生素［6］，本研究中的1例患者，中年男性，诊断肝门部占位，术中造影显示高位胆管狭窄，术中放置2枚10 cm×7.5 Fr塑料支架，由于狭窄位置高，放置支架有一定困难，术后8 h出现烦躁、腹痛、血压进行性下降、感染性休克，经抗休克治疗成功，该病例属于高位胆管狭窄，术前虽然已充分评估病情，但造影后显示胆管狭窄长度较长，未行球囊扩张狭窄段，尽管放置支架引流，但引流不理想，术前术后考虑到引流不理想已预防性使用抗生素，仍发生胆管炎，因此对于此类患者行ERCP解除黄疸，必须做到充分的引流，否则术后感染概率极高，后果严重。

ERCP术后穿孔发生率为0.1% ～0.6%，穿孔的类型主要有导丝引起的穿孔、括约肌切开过程中乳头周围的穿孔及乳头远处肠道的穿孔。穿孔的危险因素包括乳头括约肌切开术、预切开、B-II式术后、恶性肿瘤、黏膜下注射造影剂、胆管狭窄扩张术、SOD及操作时间过长等［7］。及时发现及胆管、胃管的引流、广谱抗生素使用对不需手术处理的86%患者有效。对于严重病例，酌情考虑手术治疗。

ERCP并发症一旦发生往往因救治的措施不同，病情发展不一等原因，导致不同临床结局，分析本组病例并发症发生情况与文献类似。对于急性梗阻性黄疸合并胆管炎、胰腺炎的患者，由于十二指肠乳头炎症明显、患者全身炎症反应等病情影响，可考虑先鼻胆管或塑料支架引流，待胆管炎好转再次行治疗性ERCP的操作，可在一定程度上减少一次性操作的高并发症发生的风险。因此，严格掌握ERCP适应证及禁忌证、熟练提高技术水平、积累丰富临床经验、密切观察病情，对减少ERCP术后并发症的发生、提高患者治疗的安全性意义重大。

总之，ERCP及其相关技术是治疗胆胰疾病安全、可靠、微创、经济的方法，术者应熟练掌握，尽量减少并发症的发生。

［1］Vila JJ，Artifon EL，Otoch JP.Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications:How can they be avoided［J］?World J Gastrointest Endosc，2012，4(6):241-246.

［2］Cotton PB，Garrow DA，Gallagher J，et al.Risk factors for complications after ERCP:a multivariate analysis of 11，497 procedures over 12 years［J］.Gastrointest Endosc，2009，70(1):80-88.

［3］Weinberg BM，Shindy W，Lo S.Endoscopic balloon sphincter dilation(sphincteroplasty)versus sphincterotomy for common bile duct stones［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4):CD004890.

［4］McArthur KS，Mills PR.Subcapsular hepatic hematoma after ERCP［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(2):379-380.

［5］Cotton PB，Connor P，Rawls E，et al.Infection after ERCP，and antibiotic prophylaxis:a sequential quality-improvement approach over 11 years［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(3):471-475.

［6］ASGE Standards of Practice Committee，Anderson MA，Fisher L，et al.Complications of ERCP［J］.Gastrointest Endosc，2012，75(3):467-473.

［7］Lai CH，Lau WY.Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation［J］.Surgeon，2008，6(1):45-48.