社区推行家庭医生责任制服务存在的困难及对策分析— 以苏州市为例

徐敏薇，孟 华，蔡 滨，马伟玲，黄 辉，王俊华

（1.苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123；2.苏州市卫生局，江苏 苏州 215123）

1 引言

家庭医生制度是世界卫生组织认定“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，能有助于打破传统“坐堂等病人”的被动服务，转变社区卫生服务模式，为社区居民提供主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责[1]，符合当前社区卫生体系改革要求。

苏州市于2007年以建立“居民健康档案”，结合本地实际实施现有全科医生为基础、全科团队为依托、社区卫生服务机构为支撑，以家庭成员为健康管理对象，通过契约服务形式明确责任，为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及的综合医疗保健服务模式[2]。畅通医生与居民之间的联系途径，建立信任、友好、和谐的医患关系，满足居民基层卫生保健服务需求。

2 存在的困难分析

随着苏州市基层卫生改革的推进，全面推行社区家庭医生责任制已成为基层卫生工作的重点。根据课题组调查所得，截至2012年上半年，苏州市有157个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）推行家庭医生责任制服务，全市共组建了759个全科团队，与66.38万户家庭签订《家庭医生服务合约》，签约率达 31.34%。但是在不断深化推进的同时，存在家庭医生数量不足、质量不高，卫生政策不配套、居民医疗服务观念落后等问题，严重困扰着家庭医生责任制的可持续性发展。

2.1 社区卫生人员数量和质量不能满足卫生发展的需要

2.1.1 家庭医生数量不足

截至2011年底，苏州市常住人口约1046.57万，重点服务人群266.3万，按照世界卫生组织和世界家庭医生组织共同提出的标准计算，即在新世纪平均每2000人口就需要配备1名家庭医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求[3]。目前苏州市家庭医生需求量至少为 5230人。但实际经过正式注册的全科医生数仅为872人，数量缺口较大，短期内难以补足。与此同时，新医改实行后，基础社区卫生服务机构的服务量逐年增长，门诊量上升，全科医生工作量不断增大，但医生人数没变，在这一情况下实行家庭医生责任制，其服务内容、服务形式等方面受到了严峻挑战，医生人数的不足已成为困扰社区家庭医生责任制推行的首要问题。

2.1.2 培养机制不健全

家庭医生是经过家庭医疗，包括了生命科学、临床医学和行为科学的宽广专科教育训练的医生，具有独特的态度、技能和知识，使其拥有资格向个人或家庭提供连续综合的医疗照顾、健康维护和预防服务[4]。但目前苏州市基层社区医生大多是经转岗培训产生，共有4080人，正式注册全科医生仅 872人，占社区医生总数的1.58%。其中通过5+3全科规范化培养的全科医生数量更少，目前在岗工作的仅78人。从数据中可知，现行家庭医生培养制度存在缺陷，无法满足社会的实际需求。

2.2 配套政策缺失，政府支持力度不足

基层社区开展家庭医生责任制，需要与该制度相配套的政策及物质基础予以保证。但目前家庭医生制度的推行主要由卫生部门负责，缺乏医保、财政等部门的支持。致使家庭医生在补偿机制、考核制度等方面尚处于缺失状态。

家庭医生责任制涉及的服务项目基本为免费的公益性服务，主要包括：电话咨询、就医问药、上门服务、健康教育和健康管理等基本医疗卫生服务。这些服务的开展需要政府投入相应人力、物力和财力以支持和保障[5]。但调查显示，目前政府并没因社区卫生服务机构服务形式、内容和服务量的增加而提高补偿水平、增加补偿途径。家庭医生责任制的开展仅是依靠基本公共卫生经费支持，政府并未专门拨款予以支持，这就使社区卫生服务在内容、形式、实效性等多方面大打折扣。另外在实施过程中缺乏成熟的绩效考核制度。调查显示，目前社区绩效考核内容中基本上未涉及家庭医生工作情况，无法达到监督提升服务质量，调动医务人员积极性，主动为群众提供安全、有效、价廉服务的作用。

2.3 居民理解存在偏差，支持率不高

家庭医生责任制是新引进的服务模式，尚处于探索发展阶段。群众对其服务形式、内容等知之甚少，大多来自媒体宣传报道，但由于媒体报道在准确性上存在不足，容易夸大服务内容和服务效果，误导居民将家庭医生混同于私人医生，使居民对其期望过高，形成过度需求。但现实中由于家庭医生在数量和培养机制上存在缺陷，目前家庭医生学历普遍偏低、职称不高、医疗服务技术水平较低，难以满足居民需求，致使居民满意度、信任度和支持率严重降低，签约率难以提升，实施效果不佳。

3 完善社区家庭医生责任制服务的对策分析

3.1 整合资源并健全培养制度

实施家庭医生责任制并非全科医生经家庭医学培训后独自工作的模式，可依托于由全科医生、社区护士、公卫医生、中医师、康复医生及志愿者共同组成的全科团队，充分合理使用现有人力资源，达到效益最大化。全科医生作为家庭医生责任制的主要承担者，需要进一步健全全科医生培养制度，扩大全科医学招生人数，继续深化全科医生定向培养政策，加快全科人才梯队建设，培养一支知识结构全面、业务水平良好、实践经验丰富的全科医生队伍，保证人才供应[6]。同时，立足现实，加快完善转业培训制度，针对现有人员开展重点突出、结合家庭医生工作内容的实践型教育培训，与二三级医院签订定期培训协议，鼓励家庭医生到二三级医院轮转实习，提升自身业务技术水平。

3.2 加大政府投入，完善配套政策

推进家庭医生责任制需要进一步加大政府在人力、物力、财力多方面、多维度的投入与支持。完善现有补偿机制，拓宽社区卫生服务机构资金来源，政府财政可专门设立家庭医生专项资金用于社区家庭医生责任制的构建，防止其因资金不足，而导致项目开展不畅，最终流于形式。

逐步健全家庭医生责任制的各项考核制度，将家庭医生签约率、服务范围、服务质量、群众满意度等纳入社区医务人员绩效考核标准之内。每月根据社区卫生服务机构的考核情况并结合上级单位专家组调查情况，发放家庭医生绩效奖金，体现“多劳多得”，激励医务人员更好地为社区居民提供主动服务、上门服务，转变传统服务模式[7]。

实施家庭医生服务优惠政策，签约后居民每年可享受一定次数的免费体检、健康教育、健康咨询等服务项目，在社区接受家庭医生服务也可享有一定比例的医保优惠。另外为使用家庭医生进行转诊的患者提供绿色通道，逐步吸引社区居民签约，引导居民充分利用社区卫生资源，缓解大医院的诊疗压力，体现社区健康“守门人”的作用。

3.3 加强宣传引导，提高居民支持率

家庭医生责任制是一种新兴服务模式，相关部门应采取多形式、多渠道、多层次的宣传，在宣传过程中严格把关，控制宣传报道的真实性和正确性，避免夸大宣传或错误宣传。明确家庭医生责任制的服务人群、服务形式和服务内容，提升群众知晓率，形成社区家庭医生责任制开展的良好社会氛围。

4 小结

家庭医生责任制因其独特的服务模式和服务理念符合新医改要求，是基层社区卫生改革的必然选择。苏州市以家庭医生责任制作为社区卫生服务内涵建设的重要内容，通过整合资源、健全培养制度，提升医生数量与质量；扩大政府投入，完善配套政策；加强宣传引导、转变传统观念，提高居民支持率等手段进一步加快健全和完善社区家庭医生责任制服务，为社区居民提供主动服务、上门服务，逐步转变社区卫生服务模式，承担起健康“守门人”的职责。

[1] 余 澐,张天晔,刘红炜,等.上海市社区家庭医生责任制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健,2011,25,(10)：7-11.

[2] 吴 军.全科服务团队模式下的家庭医生责任制服务探讨[J].中国全科医学,2011,14(9A)：2851-2851.

[3] 薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药,2011,18(11)：125.

[4] 杨月娇.全民医保制度下的“家庭医生”计划研究[D].厦门：厦门大学,2009.

[5] 谢修强,梁 渊.依托城市实行家庭医生责任制的构想[J].中国医院管理,2012,32(4)：78.

[6] 陈天辉,李 鲁,施卫星,等.全科医生培养模式的现状与思考[J].中国高等医学教育,2002(1)：28-30.

[7] 吴 军,沈 安,陆 旻.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学,2011,14(11A)：3543-3545.