急性脑梗死的中医临床路径应用评价

彭 勃 周德生

急性脑梗死的中医临床路径应用评价

彭 勃 周德生

（湖南中医药大学第一附属医院神经内科，长沙410007）

目的 评价脑梗死的中医临床路径应用价值。方法 采用前瞻性队列研究比较未实施临床路径（传统组）与实施临床路径（路径组）患者的主要相关评价指标情况。主要评价指标包括：住院时间、住院费用、神经功能缺损程度及恢复程度、日常生活能力、住院病死率、治疗90d再住院率及病死率。结果 两组相比，路径组患者的住院天数缩短，传统组相比于路径组，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院费用降低不明显，传统组相比于路径组，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗14d后两组患者神经功能缺损程度、住院病死率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗90d后，路径组日常生活能力康复程度较传统组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 脑梗死临床路径能够显著缩短患者住院时间，提高医疗资源利用率，显著提高患者日常生活活动能力，提高医疗质量，值得临床借鉴。

脑梗死；中医临床路径；应用评价

临床路径是由医院内不同专家，根据某种疾病或某种手术的临床干预需求，制定的一种大家认可的治疗模式。临床路径在国外医院管理中对医疗费用和住院时间的控制中起着非常重要的作用［1］。我院在参考国内外临床路径治疗模式的基础上，制定了中医临床路径治疗方案。本文总结了2009年6月至2012年12月在湖南中医药大学第一附属医院接受治疗的脑梗死患者作为研究对象，符合纳入标准的共有165例，将其随机分为传统组与路径组，采用前瞻性队列研究进行对照研究。在实施脑梗死中医临床路径后，对其进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2012年12月在本院神经内科接受治疗的脑梗死患者作为研究对象，符合纳入标准的共有165例，将其随机分为传统组与路径组，传统组采用一般西药治疗，路径组在一般西药治疗的基础上加用中医特色治疗，以前瞻性队列研究进行对照研究。两组一般情况无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 入院时两组患者一般情况比较［n（%）］

1.2 诊断标准

1.2.1 疾病诊断 符合2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，均经头颅CT或MRI证实，诊断为脑梗死。同时中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995）。

1.2.2 证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》”。根据临床表现分为风阳上扰、风痰瘀血、阴虚风动、痰热腑实、气虚血瘀、痰热闭窍（阳闭）、痰湿蒙窍（阴闭）、阴竭阳亡（脱证）等证型。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准，并以脑梗死为第一诊断；②起病至在笔者所在医院开始接受治疗的时

间≤15d。

1.3.2 排除标准 ①合并脑实质或蛛网膜下腔出血；②在入院后因各种原因未能按临床路径进行治疗者；③病历资料欠完整者；④出院后失访者。

1.4 疗效评定标准 住院时间以患者住院天数进行评价，住院费用根据住院总费用进行评价，疗效评价包括神经功能缺损程度、恢复程度、日常生活能力、住院病死率、治疗90d再住院率及病死率。神经功能缺损程度评分采用NIHSS评分标准，0～1分为神经功能轻度缺损，2～6分为中度缺损，≥7分为重度缺损；日常生活活动能力采用BarthalIndex评分标准，100分为Ⅰ级，75～95分为Ⅱ级，50～70分为Ⅲ级，25～45分为Ⅳ级，0～20分为Ⅴ级。

1.5 脑梗死中医临床路径的建立和实施 按照卫生部脑梗死临床路径制定流程，具体包括：成立临床路径制订小组，小组成员有专科医师、专科护理人员等组成，制定出临床路径管理内容，如一般治疗、护理项目、检查和化验、饮食、运动、康复锻炼、健康教育、出院计划，以上项目均采用表格化的路线图表示，并以严格的时间来执行。其中中医治疗和护理项目包括：①中药辨证施治；②针灸推拿；③中药循经按摩；④辨证耳穴治疗。在实施过程要根据患者恢复情况进行及时讨论和修正。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，等级资料采用Mann-Whitney秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者基本情况相似，具有可比性，详见表1。

2.2 评价指标比较 与传统组相比，路径组住院时间明显缩短（P＜0.05），住院总费用有下降的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗14d后神经功能缺损程度及住院病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗90d后患者日常生活活动能力提高显著（P＜0.05），治疗90d后病死率及再住院率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。两组自身内对照比较，治疗前后NIHSS及BI比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2和表3。中医证候疗效比较，传统组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 治疗14d后两组患者神经功能缺损情况及住院费用等比较

表3 两组患者90d后随访的BI分布及住院天数等比较

表4 治疗后两组中医证候疗效比较［n（%）］

3 讨论

3.1 中医临床路径的制定 国内关于急性脑梗死中医临床路径尚无统一标准，笔者所采用的中医临床路径是本科室在参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995）并结合本院实际情况制定的具有本院特色的中医临床路径，即在中医辨证论治的基础上配合针灸推拿、中药循经按摩、辨证耳穴治疗等传统中医治疗，具有特色鲜明，疗效显著的优点，值得临床推广。

3.2 中医临床路径的实施 笔者所在医院实施中医临床路径4年多以来，患者的住院时间，住院费用等有下降趋势，而临床疗效得到显著提升。但中医临床路径仍有许多有待进一步完善的地方，比如能否进一步减少医疗费用，进一步缩短住院时间，进一步提高治疗效果以及能否采用纯中医药治疗等问题，关系到如何更好地在临床上进一步推广中医临床路径，也恳请各位专家批评指正，多提宝贵意见。

综上所述，脑梗死中医临床路径能够缩短脑梗死患者住院时间，提高医疗资源利用率，显著提高患者日常生活活动能力，提高医疗质量，值得临床借鉴。

［1］张正华，高居中．实施临床路径的意义和方法［J］．中华医院管理杂志，2002，18（9）：514．

［2］胡善联，龚向光．中国缺血性脑卒中的疾病经济负担［J］．中国卫生经济，2003，12（22）：18-20．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.012

1672-2779（2013）-21-0020-02

苏 玲

2013-07-19）