TST术治疗混合痔的临床疗效观察

戢 敏，杜勇军，陈 敏，康 健，黄德铨△

（1.河北省石家庄市中医院肛肠科，石家庄050000；2.成都中医药大学附属医院肛肠科，成都610072）

痔是肛肠科常见病、多发病之一，对于反复出血的Ⅱ度以上内痔或混合痔目前常用的治疗手段仍以手术为主。现将采用选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）治疗混合痔52例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3～6月成都中医药大学附属医院符合纳入标准的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者104例，随机分为治疗组和对照组各52例。治疗组行TST术，其中，男25例，女27例；年龄29～76岁，平均51.0岁，病程2～20年，Ⅱ度12例，Ⅲ度26例，Ⅳ度14例。对照组行外剥内扎术，其中，男26例，女26例；年龄26～72岁，平均年龄50.7岁，病程3～25年；Ⅱ度15例，Ⅲ度25例，Ⅳ度12例。纳入标准：（1）年龄在25～80岁之间，女性病例应未婚；（2）无合并严重心、脑、肝、肾、造血系统原发性疾病者以及中枢神经疾病、精神疾病患者。两组患者性别、年龄、痔病分期等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前正常清淡饮食，术晨清洁备皮，以500 mL肥皂水清洁灌肠，先于左侧卧位屈髋屈膝行腰俞穴麻醉，麻醉显效后转膀胱截石位。

1.2.2 手术操作 治疗组以0.5%的聚维酮碘纱布常规消毒肛周皮肤，铺孔巾，消毒肛管及直肠下段。先用手指扩肛，再用内导管配合肛门镜扩肛。暴露观察痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜（单开式、双开式和三开式）。将肛门镜表面涂上液状石蜡后整体置入肛门，可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露痔核，于3、9点位肛缘皮肤各缝合1针以固定好肛门镜，拔除内导管。用强生“2-0”带针线，于齿线上3～4 cm范围内进行荷包缝合，对于脱垂较严重的痔核，可选择上述范围内的偏低位置进针，提升效果较好。若选用的是单开式肛门镜则不一定需要打结，于吻合器两侧孔道分别引出线的两端即可；双开式肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；若痔核在3个及以上者选择三开式肛门镜，在肛门镜视窗内黏膜下层行分段荷包缝合，一般先缝合3、7点位后在缝合线上挂一带线再缝合11点位。仔细检查TST一次性吻合器有无损坏，旋转吻合器的尾翼，取走塑料隔板，将吻合器头部顺着肛门镜的轴线置入直肠内，并将头部伸入缝合线的上端，尽量牵拉荷包线，以使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器的切割槽内，收紧荷包缝线并打结，再将挂线打结，用带线器通过吻合器侧孔道勾出荷包线和带线的末端，并将其用血管钳夹住。助手辅助固定肛门镜，术者将吻合器与肛门镜尽量持续维持在同一轴线上，持续牵拉缝合线及带线的同时旋紧吻合器的尾翼至保险刻度。顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内，击发吻合器，听到清脆的“咔嚓”声后，维持固定吻合器在关闭状态30～60s，然后反向旋转吻合器尾翼半圈，缓慢取出吻合器。若为女性患者最好配合阴道指诊，确认阴道后壁完整后再击发吻合器。检查切下的黏膜组织的数目和大小，并送病检。先剪断黏膜桥，在肛门镜内导管的辅助下，适当左右旋转肛门镜以充分暴露剪断的“耳朵型”黏膜桥断端，依次结扎或“8”字缝扎黏膜桥断端，仔细检查吻合口，若有出血，可用“3-0”可吸收线“8”字缝扎止血。查无活动性出血后，退出肛门镜，若有个别外痔提升效果不佳者，可予辅助外痔剥离或切除术。予凡士林油纱及吸收性明胶海绵塞肛，置入熊珍栓，塔纱压迫，胶布固定，术毕安返病房。

对照组以0.5%的聚维酮碘纱布常规消毒肛周皮肤，铺孔巾，消毒肛管及直肠下段。钳夹外痔顶端，从外痔外缘向肛管内做倒“V”字形切口，血管钳提起皮瓣，剥离皮下外静脉丛至齿线附近，提起已游离的外痔，用血管钳钳夹对应内痔基底部，以“2-0”带针线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎，如结扎的痔核较大，可减去部分残端；同法处理其余部位痔核；视切口情况决定是否缝扎止血。查无活动性出血后，凡士林油纱及吸收性明胶海绵塞肛，置入熊珍栓，塔纱压迫，胶布固定，术毕安返病房。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验、χ2检验和非参数检验。假设检验统一使用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后情况及不良反应比较见表1～2。

表1 两组患者术后情况比较（±s）

表1 两组患者术后情况比较（±s）

组别 n 术中出血量（mL） 住院时间（d） 恢复工作时间（d）治疗组 52 6.58±1.34＊ 7.98±1.27＊ 11.72±2.29＊对照组52 14.79±2.93 10.23±1.86 21.41±3.66

表2 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨 论

本研究显示，治疗组在术中出血量、术后肛门疼痛、肛门水肿、便中带血、术后切口渗血等术后并发症的发生率及术后住院时间、恢复正常工作时间方面明显优于外剥内扎术组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在尿潴留、肛门会阴坠胀、手术有效率及术后复发率等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。外剥内扎术是一种建立在痔形成的“静脉曲张学说”基础上的手术方式，疗效确切，但因其痛苦大、愈合慢、并发症多、对肛门功能影响大等缺点，越来越不易被患者所接受。1998年意大利学者Longo［2］根据“肛垫下移学说”经肛门吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）用来治疗脱垂性痔，是痔疮的治疗史上的一个新的里程碑。TST术［3］是在继承PPH 术“悬吊”、“断流”、“减积”的理论基础上，利用特制的吻合器，选择性切除齿线上约2 cm宽的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时将断端进行吻合，使脱垂、移位的肛垫组织向上牵拉、悬吊，以恢复其正常的解剖位置，从而有效达到了缓解痔核脱出的各种症状；同时切断了位于黏膜下层供给痔的动脉，痔核因供血量减少，于术后2周左右逐渐萎缩，可减轻术后大便与黏膜断端的摩擦，减少了术后痔核出血的概率；因选择性切除直肠黏膜及黏膜下组织，保留了肛垫的正常解剖结构［4］，恢复肛门的自制排便功能，避免了术后肛门狭窄、肛门失禁、精细控便功能［5］障碍等并发症的发生；直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合口位于齿状线上约1.5 cm的区域，此处感受神经极少［6］，同时避免对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，可明显减轻术后肛门疼痛和水肿等并发症的发生。

综上所述，TST治疗混合痔疗效与外剥内扎术相似。与外剥内扎术相比，TST术具有术中出血少、术后恢复快及并发症少等优点，值得临床推广应用。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［2］Longo A.Treatment of haemorrhoid disease by reduction of muscosa and haem orrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure［C］.Rome：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998.

［3］成川江，王启，吴韬，等.TST手术治疗痔病的临床疗效观察［J］.结直肠肛门外科，2010，16（4）：240-242.

［4］林宏城.选择性痔上黏膜切除钉合术治疗痔病的临床研究［D］.广州：中山大学硕士学位论文，2010.

［5］张东铭.痔的现代概念及解剖生理学基础［J］.大肠肛门病外科杂志，2000，6（3）：4-11.

［6］张东铭.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：9.