磷酸钙骨水泥与自体骨植骨治疗SanderⅢ型跟骨骨折42例疗效观察

严光建，王振龙，石厚银，马 川，杨家福，黄家骏

（泸州医学院附属中医医院骨科创伤组，四川泸州646000）

跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%，并且累及的人群多为（高达90%）人生的鼎盛时期（20～40岁）［1-2］。该损伤发生率高和致残严重，造成了严峻的社会经济问题。过去常采用手法整复、单纯石膏外固定或骨圆针撬拨复位等治疗方法，效果多不理想，患者常遗留畸形愈合、骨性关节炎等。现将本院收治的SanderⅢ型［3］跟骨骨折患者42例采用磷酸钙骨水泥（calcium phosphate cement，CPC）与自体骨填充骨缺损结合切开复位克氏针内固定的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年1月本院收治的SanderⅢ型跟骨骨折患者42例，经患者知情同意分为两组，采用CPC结合克氏针内固定治疗22例为治疗组，其中，男15例（16足），女7例（8足）；年龄19～54岁；病程2～18d。高处坠落伤15例，车祸伤3例，摔伤4例；单侧20例，双侧2例。ⅢAB型9例，ⅢAC型7例，ⅢBC型6例。采用自体骨植骨结合克氏针内固定治疗20例为对照组，其中，男9例（10足），女11例（11足）；年龄19～54岁；病程2～18d。高处坠落伤13例，车祸伤4例，摔伤3例；单侧17例，双侧2例。ⅢAB型8例，ⅢAC型5例，ⅢBC型7例。排除糖尿病、开放性骨折和合并其他部位骨折、受伤时间超过3周者，其中42例45足符合纳入标准。两组患者的年龄、性别、病程等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 术前患者均行常规影像检查，包括足的侧位、前后位、轴位X光片，以及CT三维重建检查。予以石膏外固定、冰敷、抬高患肢、消肿等治疗。待肿胀消退，整个足部周围有持续且均匀的皮肤褶皱覆盖时手术，首先恢复距下关节面的完整和跟骨外形［4］。根据术前X线片及CT检查情况，选择跟骨外侧平行距下关节的小切口，显露距下关节及骨折部位，用小而薄的骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面往上撬，直视下复位关节面骨折。然后用双手大鱼际肌挤压跟骨，矫正跟骨体的增宽畸形，恢复跟骨的高度。用2～5枚克氏针固定较大且移位明显的骨块及需支承作用的载距突部，应用床边C型臂X线机观察复位情况（主要观察Bohier角、Gissane角），检查关节活动可及骨折稳定，复位满意后，植入填充物，克氏针折弯剪断留头于皮外。安置橡皮引流条。关闭切口，加压包扎。

治疗组采用CPC填充复位后的跟骨骨缺损。将所有损伤的骨质压紧，使骨折空腔扩到最大。生理盐水彻底冲洗骨折空腔，清除所有血凝块和骨屑，并用纱布蘸干各腔隙内残余液体。在C型臂X线机监视下，将CPC用骨水泥注射枪由远及近充填入骨折腔，确保骨水泥流入整个骨折腔，并局限于骨折腔内。清除多余的和注入关节与周围软组织内的骨水泥。

对照组采用自体骨填充复位后跟骨骨缺损。用环钻与刮匙在髂前上棘取下适量的骨松质，将取下的骨松质放入10mL注射器内压成骨柱，用长腰穿针取出骨柱，在轻微过度牵引的情况下，把骨柱嵌入骨缺损处并压紧。

1.3 术后处理 两组患者术后72h内均抬高患肢，鼓励早期开始活动患肢髋、膝、跖趾关节及趾间关节。术后根据患者全身及局部情况使用抗菌药物3～7d，甘露醇3～5d。2～3周拆线，术后石膏固定3～4周，换药时适当主被动活动距下关节。由于CPC具有快速固化稳定骨折块，最大限度地缩短克氏针固定的时间，并能全方位支撑因骨折造成的关节面塌陷，治疗组患者术后4周拆除固定克氏针，进行踝关节功能锻炼，并完全负重下地行走。对照组患者术后8～12周拔除固定克氏针，进行与治疗组相同的患肢功能锻炼。

1.4 疗效评估 按 Maryland标准［5］评价，优：90～100分，无疼痛，行走正常，恢复原来工作；良：75～89分，行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作；可：50～74分，跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种；差：＜50分，术后感染，骨缺损，关节僵直。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学处理分析，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 论

治疗组术后可减少长时间固定的不良反应，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。两组患者的疗效见表1。

表1 两组患者的疗效比较

3 讨 论

跟骨骨折是严重且易致残的损伤，非手术治疗疗效较差。SanderⅢ型跟骨骨折为关节内骨折，常伴有明显的关节面塌陷。目前，手术治疗已被公认为治疗跟骨关节内骨折的最佳方案。对于波及距下关节面的跟骨骨折，Miller［6］研究认为，韧带、软组织以及距下关节的跟骨骨质破坏易使患肢伤残，因而强调早期修复、恢复破坏的跟骨距下关节面和跟骨形态，以减少创伤性关节炎的发生，并减少因跟骨变形而引起的一系列并发症，为晚期进行三关节融合创造条件。

跟骨骨折术后的软组织问题，一直是困扰广大骨科医生的难题，往往出现较高比例的皮瓣坏死。高成堂等［7］报道皮瓣坏死发生率为14%，最高可达20%。克氏针内固定可显著改善这一问题，克氏针内固定术中对周围软组织剥离少，固定后不增大跟骨体积，可避免钢板固定后产生的皮肤问题［8］。饶敦亮等［9］研究认为，应用空心螺钉治疗跟骨骨折36例，术后无皮瓣坏死发生，空心螺钉与克氏针治疗的机制相似，但空心螺钉费用明显高于克氏针。

关于跟骨骨折是否植骨，一直存在较大争论。有学者不主张植骨［10-11］，认为正常骨缺损部位正是骨质稀疏部位，内固定只要对骨皮质区域达到较好的对位，留下的间隙无需植骨，植入的骨块不易稳定，不可能达到完全消灭无效腔，且存在感染风险［3］。近年来，有研究认为，骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用。另外，植骨还具有骨传导及骨诱导作用，为防止继发性跟骨体塌陷及骨不愈合，应常规植骨［12-13］。争论的焦点是骨折术后的稳定性问题。作者认为，因钢板具有较好的支撑作用，使用钢板时可以不必植骨，但在使用克氏针内固定时植骨是必要的。自体骨植骨与CPC均可填充局部骨缺损，增强克氏针的固定作用，支撑因骨折造成的关节面塌陷，可诱导骨的生长。缩短了固定时间，保证了足部功能的顺利康复。

CPC是一类自固化非陶瓷型羟基磷灰石材料，具有任意塑形，生物相容性好，无聚合放热效应，具有良好的骨传导能力，可与多种有机材料复合等优点，主要用于填充骨缺损，椎体成形术等［14-17］。CPC与自体骨相比较，它还具有以下优点：避免了自体骨移植取骨部位的并发症，快速固化稳定骨折块，最大限度地缩短克氏针固定的时间，能更好地促进术后关节功能的恢复；全方位支撑因骨折造成的关节面塌陷，更有效地恢复关节的光滑度，更能有效防止复位丢失，关节面不平整。

本研究结果显示，治疗组术后可减少长时间固定的不良反应，更早期进行踝关节、距下关节及足部各关节被动与主动功能锻炼。从足部的功能恢复情况方面比较，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

总之，CPC对于SanderⅢ型跟骨骨折具有较好的固定作用，可达到最佳的治疗效果。随着新材料科学的发展和各种复合成分的研究，CPC的性能将不断完善，并有望成为一种理想的骨折固定和骨缺损修复材料，值得临床推广应用。

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