连续性肾脏替代治疗联合血液灌流对毒蕈中毒炎症因子的影响

段延鹏 张明玺 尚卫明 许云帆 程 冲

湖北省丹江口市第一医院急诊科，湖北 丹江口 442700

连续性肾脏替代治疗联合血液灌流对毒蕈中毒炎症因子的影响

段延鹏 张明玺 尚卫明 许云帆 程 冲

湖北省丹江口市第一医院急诊科，湖北 丹江口 442700

目的：探讨连续性肾脏替代治疗 （CRRT）联合血液灌流治疗 （HP）对毒蕈中毒炎症因子的影响。方法：随机选取所收治的毒蕈中毒患者40例，均先进行HP治疗2h，再行CRRT治疗24h。分别于治疗前、治疗后2h及治疗后24h测定患者血肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素－6（IL－6）、白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－10（IL－10）、及C反应蛋白（CRP）。结果：治疗2h及24h后，患者TNF、IL－6、IL－1、PAF及CRP较前好转，有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用CRRT联合HP治疗能够明显降低毒蕈中毒炎症因子表达。

肾脏替代治疗；血液灌流；毒蕈中毒；多器官功能衰竭

毒蕈又称毒蘑菇，俗称野生蕈，多在山区及农村地区生长，与野生食用菌类有时难以区分，食用毒蕈可导致中毒。毒蕈中毒常导致全身性炎症性反应综合征，炎症细胞过度激活，产生大量炎症介质，最终损害全身多个器官，伴发胃肠道症状、神经精神症状、溶血、多器官功能衰竭，严重者可致死亡［1－2］。连续性肾脏替代治疗 （CRRT）是对高代谢和液体高负荷的重症患者的体外治疗。除了清除重症患者过多的液体和废物，还能清除内毒素和其他炎症因子，从而减轻炎症反应，已经广泛用于重症疾病的救治中［3－4］。血液灌流 （HP）是血液借助于体外循环，通过吸附装置清除外源性或内源性毒物达到血液净化的一种相当成熟的血液净化方法，在抢救急性中毒中也经常使用［5］。已有一些报道联用二者治疗一些重症疾病，但目前，国内未见二者联用对毒蕈中毒炎症因子影响的报道［6－7］。随机选取所收治的毒蕈中毒患者40例，应用CRRT＋HP进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2007年1月至2012年8月收治的毒蕈中毒患者40例为观察对象。其中，男性28例，女性12例，年龄29～48岁，平均年龄（37.8±7.6）岁。中毒至送入医院时间均小于24 h，所有患者入院后先行HP治疗2h，之后再行CRRT治疗24小时。两组患者入院后先行常规治疗。

1.2 诊断标准 所有患者均诊断为毒蕈中毒，根据食用野蕈史，临床表现及对食余的毒蕈、呕吐物、血、尿、便毒检可诊断。诊断时注意到以下几个问题：①中毒患者在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不发病；②潜伏期较短，发病急剧，病程亦较短；③所有中毒患者的临床表现基本相似；④无人与人之间的接触发病；⑤食物中毒的确定应尽可能有实验室诊断资料，必要时可将剩余毒蘑菇喂饲动物证实。排除多器官功能衰竭的患者。

1.3 治疗方法 患者均进行中心静脉置管建立血管通路，股静脉置管，CRRT采用贝朗Diapact机器及其配套的管路、滤器（YT－70.SPAN，宁波亚泰医疗器械公司）、血液滤过置换液 （上海长征富民药业有限公司）。置换液入量及滤液出量为500 m l/min，血流量为200 ml/min，根据凝血功能采用普通肝素钠或低分子肝素抗凝。HP采用健帆JF－800A，透析器为YTS－180，抗凝方法与前相同，并每隔30 min以200 ml生理盐水冲血路和炭肾。

1.4 实验室检查 收集治疗前、治疗后2h及治疗后24h患者血肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素－6（IL－6）、白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－10（IL－10）、及C反应蛋白（CRP）血标本，离心后取上清，于－70℃冻存，采用酶联免疫吸附测定 （ELISA）方法测定上述指标，试剂盒购自上海逸峰生物有限公司，操作均按照试剂盒说明书进行，由本院有资质的检验员操作。

1.5 数据统计 所有数据录入Excel 2003表格。计量资料用均数±标准差表示，以一元方差分析进行统计，分别统计治疗前后各项炎症因子的差异；所有统计数据均使用SPSS13.0软件进行分析，以P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

CRRT联合HP对毒蕈中毒炎症因子的影响，见表1。患者治疗前后，TNF、IL－6及C反应蛋白三项指标存在统计学差异（P＜0.05，下同）；从观察值得知，TNF水平在治疗前最高，HP治疗后逐渐降低，至CRRT治疗24小时后最低，与治疗前相比，治疗2小时及24小时均存在统计学差异；IL－6水平治疗2小时后稍微升高，但24小时后明显降低，与治疗前相比存在统计学意义；IL－1及IL－6与IL－6的变化趋势类似，但是方差分析均未得到统计学差异；CRP在治疗前最高，HP治疗后逐渐降低，至CRRT治疗24小时后最低，与治疗前相比，治疗2小时及24小时均存在统计学差异。

表1 CRRT联合HP对毒蕈中毒炎症因子的影响

3 讨论

据报道，世界上约有毒蕈200余种，我国已发现有190多种，食用后能致死的达30多种［8］。毒蕈内含相关毒素有150多种，如丝膜菌属等肾毒性毒素及鹅膏属、黏液菌素、环柄菇属、盔孢伞属、鹿花蕈属等肝毒性毒素。由于我国居民有进食野蘑菇的习惯，每年均有毒蕈中毒的病例。毒蕈中毒症状不一，其中，致全身性炎症性反应综合征不在少数，在疾病过程中，毒蕈中毒患者炎症介质产生过多，将导致反应程度加重、持续时间加长，机体对之失去调控，患者将逐渐发展为多器官功能损害，甚至进展为终末期内脏衰竭。文献报道，毒蕈中毒合并多器官功能衰竭患者预后极差，死亡率高达50%～90%［1］。因此，对于这些患者，抑制或消除病程中大量释放的炎症介质极为重要，然而，常规的治疗手段作用非常有限，血液净化方法近年来在毒蕈中毒的治疗中显示出其独特的益处［9］。本研究采用CRRT联合HP治疗，观察这种治疗方式对毒覃中毒炎症因子的影响，结果显示：采用CRRT联合HP治疗能够明显降低毒蕈中毒炎症因子表达。

由于绝大多数炎症因子的相对分子质量为6 000～60 000，CRRT使用滤器的截流相对分子质量为60 000左右，因此CRRT通过对流、弥散和吸附作用可以清除绝大部分炎症介质，从而改善机体的免疫状态。由于炎症介质与蛋白结合或以多聚体形式存在于血液中，相对分子质量较大，甚至超过滤过膜孔径，因此吸附成为炎症介质主要的清除方式。本研究认为毒蕈中毒患者在治疗前后，所有炎症指标都存在逐渐下降的趋势，其中，TNF、IL－6、及C反应蛋白三项指标存在统计学差异。同样，升高越明显的TNF及C反应蛋白在治疗后下降也越明显，这也和国外的报道一致。值得提出来的是：不同生物膜清除细胞因子的能力不同。有些能吸附细胞因子，有些则可能增加细胞因子的释放。高通透性合成膜如PAN、PA和PS膜，有一疏水性表面，细胞因子不仅产生减少，而且可通过滤过或吸附机制加以清除，如PAN膜对于TNF及IL－6的吸附作用较强。研究CRRT采用的是PAN膜，与既往的研究结果大致相同。Lonnemann等［14］研究发现当TNF浓度＞500 ng/L则筛选系数较大，可从超滤液中检测出，而PAN膜对TNF的吸附能力明显强于PS膜，而经两种膜滤过的TNF都是微乎其微。关于IL－6，临床上存在一些一些争议，在体外循环术后患者用PAN膜血液滤过治疗后，血浆IL－6浓度下降50%，而其他的研究却仅发现2例患者血浆浓度有变化。

炎症介质水平与重症疾病患者预后相关。已经证实：TNF、IL－6及C反应蛋白是等多种疾病，如全身性系统性炎症反应、心血管疾病乃至多器官功能衰竭预后不良的独立危险因素，在一些急性中毒性疾病中，这些炎症分子水平相对较高的患者也被发现有更高的死亡率。降低炎症介质水平是否可以降低毒蕈中毒患者的死亡率及多器官功能衰竭的发生率，目前不得而知，研究结果提供了一种可能有希望的治疗方法，但是，其最终结果尚需要大规模、多中心的前瞻性研究来证实。

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R457

A

1007－8517（2013）14－0041－02

2013.04.28）

湖北省十堰市科学技术研究开发项目计划ZD 2012047。