舒芬太尼复合低浓度局麻药在臂丛神经阻滞中的应用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉县第三人民医院麻醉科，浙江安吉313301）

·临床研究·

舒芬太尼复合低浓度局麻药在臂丛神经阻滞中的应用

曹 云，江雪姣

（浙江省安吉县第三人民医院麻醉科，浙江安吉313301）

舒芬太尼；臂丛；麻醉

1 资料与方法

1．1 一般资料：选择60例肘关节及以下部位的外伤患者，择期手术17例，急诊43例。男性38例，女性22例，年龄17～60岁，体质量40～75kg。ASAⅠ～Ⅱ级。外伤种类包括肌腱断裂肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺桡骨指掌骨骨折及手指断裂。所选患者均意识清醒、查体合作，既往无心、脑、肝、肾、糖尿病及神经系统疾病，且近期未用过镇痛药。随机分为试验组（A组）和对照组（B组）各30例。所用药物舒芬太尼（批号20080202，宜昌人福药业有限责任公司）、罗哌卡因（批号20050674，安徽威尔曼制药有限公司）、碳酸利多卡因（批号20043049，珠海润都民彤制药有限公司）。A组用药方法0.89％罗哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋舒芬太尼10μg＋生理盐水至36mL（肌间沟20mL＋腋路16mL）；B组用药方法为0.89％罗哌卡因10mL＋1.73％碳酸利多卡因10mL＋生理盐水至36mL（肌间沟20mL＋腋路16mL）。2组均不加肾上腺素。

1．2 麻醉方法：术前30min肌内注射苯巴比妥纳0.1g阿托品0.5mg。入室开放静脉通路，常规监测心电图、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2。2组操作均由同1名经验丰富、工作10年以上的主治医师完成。为完善臂丛神经阻滞效果采用两点阻滞法，肌间沟＋腋路阻滞。用7号输液针穿刺肌间沟触及异感后边回抽边缓慢注药，以免误入血管。观察5min行腋路阻滞，视创伤部位决定在腋动脉搏动上方或下方作为穿刺点，针随动脉搏动摆动为标准，回抽无血后注入局麻药。术中全程面罩吸氧，流量2L/min。

1．3 观察指标：记录2组臂丛神经阻滞后0、5、10、15、30min所测生命体征数据、麻醉起效时间、麻醉维持时间。进行神经阻滞镇痛镇静满意度评价。优，对术中刺激均无痛觉，患者安静合作，手术顺利完成；良，切皮有感觉，不痛，辅助咪唑安定1～2mg，顺利完成手术；差，患者烦躁，辅助咪唑安定后仍不能耐受手术，需加局麻或改麻醉。同时观察记录呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

1．4 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件包进行

2 结 果

2组臂丛神经阻滞满意，优良率达100％，能满足手术要求，麻醉起效时间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。臂丛神经阻滞后A组HR减慢，BP缓降，在15min内稳定；而B组HR增快明显，BP升高明显（P＜0.05）。A组麻醉持续时间明显长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，2。

术中术后未发现呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒现象。

表1 2组臂丛阻滞前后血压、HR变化 （n＝30，±s）

表1 2组臂丛阻滞前后血压、HR变化 （n＝30，±s）

*P＜0.05与0min比较（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate

指标组别119.3±10.2 B 123.7±16.3 130.6±17.8*128.9±14.6*121.0±16.2 117.5±9.8 DBP（mmHg）A 78.1±12.0 75.6±8.8 74.2±8.7 72.9±10.3 73.9±8.6 B 74.3±11.2 77.1±9.5 75.3±9.8 71.5±8.7 71.2±9.3 HR（次/min）A 83.4±13.2 80.4±10.9*80.1±11.1*82.3±10.2 83.2±8.5 B 81.3±11.3 98.5±15.8*93.6±12.1*96.6±3.6*0min 5min 10min 15min 30min SBP（mmHg）A 125.1±17.6 118.1±13.3*110.1±10.3*112.3±11.2*88.7±5.4

表2 2组麻醉起效时间和麻醉持续时间比较 （n＝30，±s，min）

表2 2组麻醉起效时间和麻醉持续时间比较 （n＝30，±s，min）

*P＜0.05与B组比较（t检验）

组别起效时间持续时间A 2.4±0.8 536±102*2.5±1.0 406±98 B

3 讨 论

以清创缝合、吻合肌腱血管神经、骨折内固定为基础的手外科，手术操作精细，要求麻醉既要达到良好的镇痛镇静效果，能耐受止血带，又要求上肢保持一定的肌力，能配合进行术中、术后观察手部功能情况以判断是否有肌腱损伤、神经损伤。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有感觉运动阻滞分离的特点，它的中枢系统毒性和心脏系统毒性都较传统的布比卡因低［1］，这些特点都适合用于上肢手术的麻醉。对于臂丛神经阻滞来说，起效快、作用时间长、阻滞完善无疑是我们追求的目标。为实现这一目标，我们选择两路肌间沟＋腋路同时阻滞。两路阻滞局麻药用量多，为避免局麻药过量中毒，也为加快臂丛神经阻滞起效速度，局麻药中加入碳酸利多卡因10mL。在上肢骨科手术臂丛神经阻滞后常出现BP升高、HR增快，除患者因疼痛、精神紧张、恐惧而致中枢神经和交感神经系统兴奋外，可能由于颈动脉窦和迷走神经部分被阻滞，使交感神经中枢兴奋增强。为解决这一问题，我们在局麻药中加入10μg舒芬太尼。舒芬太尼是人工合成的阿片类药，其脂溶性高，是吗啡的1 000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神经细胞膜和血脑屏障，主要作用于脊髓表面阿片受体起作用。舒芬太尼的镇痛效价是芬太尼的5～10倍，并且有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点［2］。蔡平等［3－5］采用小剂量舒芬太尼复合局麻药用于颈丛阻滞，既消除患者的紧张、恐惧情绪，又使患者达到镇静、镇痛的满意度。国外研究［6］表明，10μg舒芬太尼能迅速产生强大可靠的镇痛效果，并持续1～3h，呼吸抑制发生较芬太尼弱且持续时间短，没有组胺释放，心血管影响轻。本研究结果显示，低浓度局麻药（0.25％罗哌卡因＋0.5％碳酸利多卡因）复合舒芬太尼10μg用于臂丛神经阻滞麻醉持续时间明显延长（P＜0.05），心血管系统稳定，不再出现BP升高、HR增快现象，与董亚静等［7－8］报道的舒芬太尼能增加麻醉效果，麻醉作用时间延长，心血管更稳定一致。舒芬太尼可使HR减慢的作用，本研究没有发生窦缓现象可能与术前肌注阿托品有关。术中未发生呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等不良反应。舒芬太尼在神经阻滞中发挥镇痛镇静的机制可能为：①舒芬太尼被周围血管吸收入血作用于中枢神经系统而产生镇痛镇静效果；②舒芬太尼直接作用于阿片受体产生镇痛［9］；③舒芬太尼可能直接通过外周神经膜后被阿片蛋白直接转运至脊髓背角发挥作用或通过腋鞘弥散到硬膜外腔甚至珠网膜下腔再作用于脊髓背角神经元起镇痛作用［10］。舒芬太尼分布容积小，与阿片受体亲和力强，因而作用时间长。本研究所用舒芬太尼剂量很小，未观察到呼吸抑制、恶心呕吐、皮瘙

痒等不良反应。有研究认为，舒芬太尼的不良反应呈时间和浓度的依耐性［11－12］，但阿片类药，须吸氧做好抢救准备。

综上所述，舒芬太尼10μg复合低浓度局麻药进行臂丛神经阻滞，效果确定，麻醉持续时间长，心血管稳定，不良反应发生低，对创伤手外科是一种安全有效的神经阻滞方法。臂丛神经阻滞成功有赖于正确定位穿刺技术，如果用神经刺激仪或超声定位下穿刺，此方法效果会更好。

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（本文编辑：刘斯静）

R614.3

B

1007-3205（2013）05-0607-03臂丛神经阻滞由于相对费用低，术中患者清醒，术后镇痛效果好，可用于急症非禁食患者，在上肢手术中应用极为广泛。臂丛神经阻滞易出现阻滞不全，再加之外伤患者由于疼痛、精神紧张，臂丛神经阻滞后会出现心率（heart rate，HR）增快、血压（blood pressure，BP）升高等不良反应。本研究旨在观察舒芬太尼复合低浓度局麻药对臂丛神经阻滞效果的影响。

2012－09－10；

2012－10－23

曹云（1971－），男，浙江安吉人，浙江省安吉县第三人民医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.045