小切口胆囊切除术的临床分析

孙秀亮

山东省齐河县焦庙镇贾市卫生院，山东 齐河 251124

小切口胆囊切除术的临床分析

孙秀亮

山东省齐河县焦庙镇贾市卫生院，山东 齐河 251124

目的：探讨小切口胆囊切除术的临床效果。方法：回顾分析我院收治的胆囊切除术患者100例，随机分为实验组和对照组各50例，实验组实施小切口胆囊切除术，对照组采用传统开腹胆囊切除术。结果：实验组患者的平均手术时间、术后住院天数、并发症的发生情况均显著优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。结论：小切口胆囊切除术具有切口美观、出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，值得基层医院推广。

小切口；胆囊切除术；传统开腹胆囊切除术

单纯胆囊切除治疗胆囊良性疾病如结石、息肉、胆囊炎，早已被人们认同，但传统胆囊切除手术由于恢复期长，容易给患者造成痛苦，随着医疗技术的进步，操作技术的改进及患者对微创的要求提高，胆囊切除术在近年来有了很大的发展。目前，单纯性胆囊切除术式主要有传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术及小切口胆囊切除术。因传统胆囊切除术创伤较大，患者术后恢复慢，腹腔镜胆囊切除术需借助大型仪器设备，费用较高，经济安全性有待进一步检验。小切口胆囊切除术符合现代微创外科提出的整体治疗之理念，是近年微创外科技术在胆囊切除术上应用的主要方法，具有创伤小、适应证广、安全性高、患者痛苦少、术后恢复快等优点，并且不需要昂贵和特殊的设备更是倍受尚未普及腹腔镜的基层医院应用［1］。目前，小切口胆囊切除术逐渐完善，其临床疗效与腹腔镜胆囊切除术相似，较传统的胆囊切除术具有一定的优势。现将我院收治的100例胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年2月至2012年11月来我院住院进行胆囊切除患者100例作为研究对象，临床症状表现为所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛和黄疸症状。所有患者经术前B超及术后病理确诊为胆囊炎，经常规检查均无糖尿病、高血压及系统性免疫性疾病，且均无上腹部手术史。100例患者分为实验组和对照组，每组各50例，其中，实验组，男性32例，女性18例，年龄23～65岁，平均年龄45岁，病程2d～6年，平均2个月，急性胆囊炎11例，慢性胆囊炎急性发作14例，胆囊结石并胆囊炎8例，胆囊息肉17例，行急症手术38例，择期手术12例。对照组，男性28例，女性22例，年龄25～71岁，平均年龄51岁，病程3d～8年，平均1个月，急性胆囊炎18例，慢性胆囊炎急性发作13例，胆囊结石并胆囊炎16例，胆囊息肉3例，行急症手术43例，择期手术7例。两组患者在性别、年龄、病程、临床表现等方面比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 实验组实施小切口胆囊切除术，对照组实施传统开腹胆囊手术。术前准备18 cm直角分离钳、解剖剪、长柄电刀头等使用器械，所有患者均做腹部B超，心电图及肝肾功检查，确定胆囊底动态定位，了解胆囊位置、大小、有无粘连、积液、萎缩等情况，如患者存在并发症状况，需改善血糖、电解质、低蛋白血症、心肺功能后择期手术。手术采用的麻醉方式主要有两种，一种是全麻，另一种是持续硬膜外麻醉，取仰卧位，头侧抬高30度，肝区略垫高15度，切口多选择在右上腹肋缘下和右上腹经腹直肌进行切口，长约3～6 cm，而传统胆囊切除切口大于6 cm。首先切开皮肤、皮下组织，再切开腹直肌前鞘，打开腹膜进腹，以纱布向内下推开大网膜等组织，先探查胆囊大小，胆囊张力大小，与周围是否有粘连，然后用冷光源小拉钩向外上牵拉显露胆囊底部及肝胆切迹，用2 cm和5 cm宽的直角或 “S”深拉钩牵开位于胆总管前方的内脏结构，分离粘连，一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，用组织钳钳夹提起胆囊，显露Calot三角，胆囊管暂不切断，如胆囊极度膨大可先作胆汁抽吸以利于操作，为胆囊减压。根据经验，可以先用手对肝、胆囊、胆总管等部位进行解剖结构的确认，在确认胆囊管、肝总管及胆总管三管关系后，用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，离断结扎胆囊管和胆囊动脉，切断胆囊管去胆囊，胆囊床予电凝止血，将胆囊管残端双重结扎确保安全不流胆汁，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕对止血不彻底、有胆汁渗出或有污染等情况下的患者可置引流，无上述症状者术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用可吸收缝线作皮内缝合。

1.3 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，并以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组平均手术时间40min，切口长度5～7cm，平均手术切口长度约4.7cm，45例患者当日即可下床活动，42例患者次日可食用流质食物，术后明显疼痛感47例，平均术后住院8 d；所有患者均治愈，无术中胆道损伤、术后出血、胆漏、切口感染发生且术后无死亡，经随访，满意度为96%。对照组平均手术时间58 min，平均切口长度10cm，32例患者当日即可下床活动，40例患者次日可食用流质食物，术后明显疼痛感47例，平均术后住院14 d，并发胆道损伤3例，切口脂肪液化1例，无死亡病例。经随访，满意度为86%。实验组患者的平均手术时间、术后住院天数、并发症的发生情况均显著优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的平均手术时间、术后住院天数、并发症的发生率比较

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高和进步，患胆道疾病的发生率也呈逐年递增的趋势，对于胆囊的切除手术，要求有充分的切口显露，良好的照明及手术视野，满意的肌松效果，彻底止血。截止目前为止，传统开腹胆囊切除术是被各大医院应用最多的术式。随着微创手术的介入，手术器械的不断改进，手术技术的不断提高，手术经验的不断积累，又新加了腹腔镜胆囊切除术及小切口胆囊切除术。众所周知，传统开腹胆囊切除术依然是一种非常标准的胆囊切除手术［2］，最常用的仍然为右上腹经腹直肌与右侧肋缘下斜切口，在实际操作情况中常规手术往往具有较多的优点，手术暴露充分，能处理各种类型的胆囊，并可同时探查胆道，比较安全，但此切口长度一般较长，具有组织损伤大、术后并发症多、术后疼痛剧烈、恢复慢等缺点，并时常伴有术后肺部并发症，腹部切口瘢痕明显，影响术后美观，最近几年，随着科技水平的不断提高及微创手术的迅速开展，尤其是经腹腔镜手术的开展，越来越受到各级医院以及广大患者的青睐，传统的开腹胆囊切除术面临严峻的挑战。但是腹腔镜手术虽然能有效避免腹部大切口的创伤、减少疼痛、缩短住院时间、术后恢复快，但需要高昂的设备和特殊的技能，手术费用高，并且需专门培训，同时造成腹腔牵连和损伤肝以及外胆管，因此尚不能在卫生资源匮乏的基层医院广泛开展应用。小切口胆囊切除术具有很多优点：首先对腹壁的创伤小，切口长度一般小于6cm，且术后患者疼痛感小，瘢痕小，开腹、关腹快，住院时间短，术后恢复快，花钱少，深受到广大患者的欢迎。手术所需时间相对较短，无需全麻，对腹腔内其他器官的干扰少，无二氧化碳气腹之忧，无插胃管、尿管之苦，无需拆线，并且对术后胃肠功能的快速恢复有较好的帮助［3］。小切口胆囊切除术切口长度仅4～6 cm，如有需要，可在术中延长切口，小切口胆囊切除术所用器械普遍，廉价，患者所用的医药费用较低，医院不需要添置昂贵的医疗设备及医疗费用就可以进行胆囊切除术，术中还方便胆管造影、胆管探查取石、T型管引流，术后疤痕小、美观，容易开展且对心血管疾患及老龄患者较适宜，符合现代化诊疗技术标准 “无创伤、无痛苦、简便易行”的方向，特别适合于某些不具备开展腹腔镜胆囊切除术的各基层医院。但是，小切口胆囊切除术又有其局限性：适用于单纯性胆囊炎、胆囊结石、无症状胆囊结石、胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎、急性结石性胆囊炎不超过2天，且无上腹部手术史的患者。而对于麻醉效果不满意、过度体胖、萎缩性胆囊炎、合并肝内外胆管结石、胆囊位置较深、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊癌患者、化脓性胆囊炎或周围炎症严重、解剖变异、伴有肝硬化或局限粘连严重患者不能选用此法。小切口胆囊切除术必须合理选择患者，并且，对手术者的技术及经验要求较高，而且要有独立操作完成胆囊切除的应变能力。术前详细采集病史、仔细查体及必要影像学检查，在手术中需要术者和助手默契配合，操作始终在直视下进行，解剖不清或变异者应果断延长切口，扩大手术野，对手术中发生的各种意外情况都能及时的发现和正确的处理；小切口胆囊切除术是一种安全、有效手术方式，它既不对医疗设备有高度的要求，又能达到较好的治疗目的，具有微创、术后恢复快、并发症少、住院时间短、费用低、切口小、美观等优点，备受广大患者及临床医生的青睐，更适于在基层医院推广，具有广泛的临床应用价值。

［1］王岜，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露 ［J］.中国实用外科杂志，2008，28（3）：239－240.

［2］董勤，孟兴凯，孔广忠，等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（4）：326－328.

［3］秦万龙，郇吉龙，苟陇伟，等.小切口胆囊切除术的临床应用 ［J］.中国普通外科杂志，2009，18（8）：880－881.

R575.6

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1007－8517（2013）09－0118－02

2013.03.23）