腹腔镜下良性卵巢畸胎瘤剥除术及取出方法的探讨

贺小丽，邹华英，曾良，叶志萍，李艳梅，宋娇

(江西省萍乡市湘东区人民医院，萍乡337016)

腹腔镜手术是日益成熟的微创外科技术，具有手术创伤小、胃肠功能恢复更快、肠黏连发生概率低、术后患者的疼痛轻、并发症少等优点[1]。 畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤， 腹腔镜下畸胎瘤剥除术具有优势， 已逐渐成为良性附件包块首选手术方式。 但此术中容易发生瘤体破裂，导致内容物污染盆腹腔，且囊内外溢皮质物质(含中性脂肪、脂肪酸等成分)， 鳞状细胞碎屑等均可刺激腹膜增厚形成慢性肉芽肿或伴发散在钙盐沉着[2]，故避免瘤体破裂及破裂后内容物污染盆腹腔备受关注。 卵巢畸胎瘤的完整剔除及取出、 止血是腹腔镜手术的一个难题。 我院自2008 年11 月至2012 年7 月行腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术共60 例, 采用上述方法，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治2008 年11 月至2012 年7 月我院60 例患者, 年龄18-45 岁, 平均32 岁, 其中已婚未育者5 例，未婚者1 例。 既往有腹部手术史者8 例。 腹腔镜手术指征：(1)经B 超及妇检考虑为卵巢畸胎瘤；(2) 卵巢畸胎瘤瘤体直径3-10cm；(3)肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原) 均正常。 (4)行盆腔CT 或MRI 检查，排除恶性。 术后病检证实为成熟囊性畸胎瘤。

1.2 手术方法 取膀胱截石位, 气管内麻醉。 经脐部穿刺点放入直径10 mm 套管穿刺针, 气腹成功后改头高臀低位，放入腹腔镜, 仔细观察盆腔情况,排除卵巢畸胎瘤恶性可能(如肿瘤表面有穿破, 盆腔有转移结节、腹水等)后行畸胎瘤剔除术。在左右下腹分别置入10mm、5mm 穿刺套管。 在剥离肿瘤前在瘤体下方放置1 块湿纱布(7×72cm2)，钳夹卵巢固有韧带，暴露卵巢囊肿表面，于卵巢囊肿表面薄弱处，沿卵巢纵轴方向，距卵巢门约2-3cm，用单极电钩快速电凝表面并切开包膜层， 钳夹提起切口上缘包膜，分离卵巢皮质与囊肿壁间的间隙，逐步扩大切口达囊肿周径的1/2-2/3。 将卵巢囊肿初步形成1 个剥离面后，以操作钳“卷地毯”样钳起需保留部分皮质， 术者用钳背以相反方向下轻压瘤体，必要时用钳或剪分离黏连，即可将肿瘤大部分剥离， 再用电剪沿原切口方向将多余卵巢皮质连同囊肿一并切除。 剥离瘤体见有活动性出血，边冲水边电凝止血， 近卵巢门附着及难暴露处用吸引管将卵巢皮质层顶住， 双极电凝相对应卵巢内壁创面，较大创面予以可吸收缝线缝合，形成新卵巢。置入1 个14cm×14cm 的标本袋,然后将剔出的肿瘤放入袋内，并置于子宫直肠窝, 将肿瘤在袋内用剪刀切开囊壁, 吸出囊内油脂等液态成份, 然后用抓钳通过10mm 穿刺套管将软骨、毛发、肿瘤壁等有形成份取出,并吸净溢出于塑料袋内的皮脂等物后, 最后将空袋经左下腹穿刺孔取出，再将纱块用标本袋取出。 切记要在腹腔镜监视下，勿使用暴力牵拉，将标本残留腹腔。 术毕仍需用生理盐水冲洗腹腔,洗净漏出于腹腔的肿瘤内容物。

2 结果

60 例患者手术顺利, 无中转剖腹手术者。剔除囊肿直径3-10cm, 双侧卵巢畸胎瘤2 例； 手术时间40-130min, 平均65min； 术中失血10-80ml,平均20ml， 所有手术标本病理检查均为卵巢成熟畸胎瘤。术后6h 撤除导尿管，均自解小便。术后12h恢复正常饮食, 生活自理。术后体温超过38℃者2例, 最高达38.4℃，占3.79%。 均无皮下气肿、切口感染、化学性腹膜炎发生。

3 讨论

腹腔镜下行畸胎瘤剔除术中如发生内容物遗漏将导致严重的腹膜刺激症状， 甚至腹腔肉芽肿形成，并可能导致术后黏连及可能引起的不孕。 据报道卵巢成熟畸胎瘤切除术后化学性腹膜炎的发病率为0.2%[3]。 同时, 大量皮脂样囊内容物溢出于腹腔, 使清洗非常困难。 若卵巢瘤较大，创面止血困难，故在腹腔镜手术中, 如何避免皮脂及毛发溢漏于腹腔及止血问题， 一直是困扰众多手术医生的难题。

3.1 如何防止腹腔污染 (1)腹腔镜下行畸胎瘤剔除术中，如果采用直接撕拉剥离瘤体包膜，随着剥离面积增加，包膜受力点与施力点距离增大，包膜受力点所受牵拉力量也增大，瘤体的张力变大，裸露的卵巢囊壁在变大的张力下容易破裂。 本研究中采用成熟畸胎瘤改良剔除术，予以“卷地毯”方式剥离瘤体，能卷起整层包膜层，剥离时包膜受力点与施力点距离变化小，包膜受力均称，瘤体的张力无变化，可有效防止破裂。 (2)采用腹腔内置放湿纱布在瘤体下方，若有破裂，油脂及毛发都会留在纱布上，避免瘤体内容物流向盆腹腔及肠绊间，致清洗困难， 肿瘤剔除完毕后用标本袋从腹腔中取出纱布。 (3)在术中, 将肿瘤放入标本袋后, 置于子宫直肠窝处, 在腹腔镜直视下进行操作, 先在袋内剪破肿瘤囊壁, 吸出囊内皮脂, 钳出软骨、 毛发及囊壁等有形成分, 再将空的塑料袋自左下腹穿刺孔取出, 这种操作的好处在于肿瘤切开后溢出的囊液局限于标本袋内, 容易吸净, 且操作在直视下进行, 避免了需去除套管后反复经穿刺孔的盲目操作可能导致的溢漏和皮下气肿。 本组手术时将未破裂的囊肿放入塑料袋取出者共58 例，2 例破裂后部分油脂流在纱布上。 取出腹腔是均无囊液外渗, 无皮下气肿产生。 以上3 种方法更能有效防止切口感染, 化学性腹膜炎发生。

3.2 如何减少对卵巢功能的影响 任何卵巢手术都会不同程度影响卵巢功能， 表现为E2下降同时伴FSH、LH 的升高，将影响雌激素分泌，导致月经紊乱。 目前关于卵巢手术腹腔镜下剔除术已经成为首选的手术方式。 关键是剔除后，既要达到止血又不能损伤卵巢组织。 镜下缝合止血能够良好地保留卵巢皮质的卵泡和血供， 从而最大限度地保护卵巢功能。 但缝合后由于缝线的作用，出现非细菌性炎症反应，引起组织黏连，若卵巢肿瘤复发再次手术，将增加剔除难度[4]。 然而，电外科仍是目前腹腔镜手术盆腔内止血使用最常用、 最节省的方法，电凝是利用高频电流对组织产生热效应，它使受热的组织局部温度升高， 致使组织细胞变性→坏死→干燥→气化→碳化，达到止血和分离作用。因此，如何掌握电外科手术技巧，如功率的大小、作用的时间、止血的精确度就显得非常重要。 妇科腹腔镜宜采用双极电凝，不使用单极电凝。 我院在剥离瘤体见有活动性出血时边冲水，边电凝止血，近卵巢门附着及难暴露处用吸引管顶住卵巢皮质外层，使卵巢位置固定，更好暴露视野，发现出血点，双极电凝相对应卵巢内壁创面，此种方法更能有效止血，缩短手术电凝时间，最大限度保护卵巢功能。

总之， 腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术， 具有微创、出血少、术中操作简单、术后并发症少，对患者身体和心理影响小,临床效果好,易被患者接受等优点，值得临床推广。

[1]沈保华.腹腔镜手术术中转开腹62 例分析[J].江西医药,2011,46(3)：222-223.

[2]郎景和,向阳.妇产科学[M].北京： 中国协和医科大学出版社.2001.219.

[3]Nezhat CR，Kalyoncu S，Nezhat CH，et al.Laparoscopic management of ovariandermoid cysts：ten years’experience [J].JSLS，1999，3(3)：179-184.

[4]李光仪,陈露诗.妇科腹腔镜手术并发症防治[M].北京：人民出版社.2010.1(1)：401.