经尿道2 μm激光汽化切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤78例

陈宇东，韩 刚，刘伟英，王领军，王 强，王志鹏，王卫宁，刘同伟，苑海波，李春吾，殷晓松，白旭青，乔 刚，梅光明，历 梅，张 倩

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤占 75% ～85%［1］。Revolix 2 μm激光汽化切除术是治疗膀胱肿瘤最新的微创手术方法，具有操作精细、出血少、恢复快、并发症少等优点［2-3］。解放军252医院自2011年3月—2012年3月行经尿道2 μm激光汽化切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤78例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组78例，男58例，女20例;年龄24～85岁，平均62岁。病程15 d～16年，平均4个月。42例(53.8%)合并1种以上严重基础疾病。初发肿瘤68例，复发10例。单发肿瘤66例，其中位于膀胱三角区15例，两侧壁17例，膀胱顶部2例，输尿管口附近32例;多发肿瘤12例，肿瘤数量2或3个。肿瘤直径0.5～3.0 cm，46例有蒂，32例广基无蒂。术前均行泌尿系超声、静脉尿路造影、CT及膀胱镜检查+活检术明确诊断，活检病理诊断均为膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 手术方法 应用德国LISA公司RevoLix 2 μm连续波医用激光手术治疗系统，波长2.013 μm，通过550 μm的光纤传输能量［4］，术中功率15～30 W。德国Wolf公司激光切割镜，24.5 Fr 30°。手术操作在电视监视系统下进行，冲洗液为等渗盐水。本组均采用硬膜外麻醉，取截石位。置入激光切割镜检查膀胱，观察肿瘤大小、数目、位置、形态以及是否有蒂、与输尿管口的关系等。将光纤探头通过切割镜操作通道送至膀胱内。首先在距肿瘤基底部边缘0.5～1.0 cm环形汽化切开正常膀胱黏膜及黏膜下层，确定切除范围。对于较小的肿瘤，可继续切至深肌层水平，将肿瘤基底部及附带的肌肉组织掀起，并完整切除瘤体，继续汽化修整瘤床直至创面平滑;对于较大的肿瘤可将肿瘤切成小块，继续汽化瘤床直达深肌层，最后经镜鞘冲出送病理检查。切割过程中注意随时止血，保持视野清晰，术后留置18～22 Fr三腔气囊导尿管，等渗盐水膀胱冲洗。术毕或术后1周行吡柔比星30 mg+5%葡萄糖注射液40 ml膀胱灌注化疗，每周1次，连续8次。术后3个月复查膀胱镜，如未见肿瘤复发，则继续膀胱灌注化疗每月1次，连续8次，以后每3～6个月复查膀胱镜［5］。

2 结果

本组手术均获成功。手术时间20～130 min，平均63 min。术中视野清晰，患者血压、脉搏维持正常。术中出血量极少，无膀胱穿孔及闭孔神经反射等并发症发生。术毕冲洗液清亮或微红。术后冲洗1～5 d，平均2 d。留置尿管2～14 d，平均7 d。2例出院后1周内因严重血尿再次入院行膀胱镜下血块清除术治愈。术后组织学检查诊断为膀胱尿路上皮癌Ⅰ～Ⅲ级，临床诊断Ta/1/isN0M0。术后随访3～15个月，平均6个月。复发2例，经再次2 μm激光治疗未复发。本组均无原位复发。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要治疗手段［6］，但手术并发症较多，如闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血、水中毒和低钠血症，同时该术式对手术技巧要求较高，而且对于合并基础疾病如高血压病、心脏病和糖尿病患者更需慎重。近年来各种激光技术广泛应用于膀胱肿瘤的治疗，常用的包括钕激光(Nd:YAG laser)、钬激光(HO:YAG laser)［7］和 绿 激 光 (KTP/Nd:YAG laser)［8］等。Revolix 2 μm 激光是由德国 LISA 公司近年推出的一种新型高功率激光，因其波长为2.013 μm而得名，采用半导体激光泵浦，连续波工作模式，将钬激光的高效切割和绿激光的快速汽化完美地结合在一起，汽化组织的同时凝闭血管，止血效果好，保持视野清晰，节约手术时间［9］;与其他激光汽化技术相比，2 μm激光的优势在于精细的组织切割功能，由于组织穿透较浅，结痂层薄，不会导致严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应，恢复快［10］，而且由于冲洗液使用等渗盐水，不会发生电切综合征。由于上述优点，2 μm激光被越来越多的泌尿外科医师应用于膀胱肿瘤的治疗并取得良好的临床效果。

本组78例均由笔者主刀完成，手术均获成功，且无严重并发症发生。笔者体会:①2 μm激光手术方法与TURBT相似，具备TURBT技术的医生可以较快掌握该技术。②切割深度及范围精准可控，组织结构层次清晰，修整创面简单快捷。③切割同时止血，只要注意切割速度，则术中几乎无需特别止血，视野清晰，更适合无TURBT经验的低年资医生学习。④切除侧壁肿瘤时无局部电流产生，不存在闭孔反射，无需全身麻醉或闭孔阻滞麻醉［11］，采用等渗盐水冲洗，手术安全性好，对于较大的肿瘤，延长手术时间亦不会引发严重并发症。⑤术中注意避免膀胱过度充盈，以免穿孔。⑥对于膀胱顶部及前壁肿瘤，可由助手辅助按压下腹部，以便显露肿瘤。⑦对于输尿管口附近的肿瘤，预先置入输尿管导管，可减少输尿管口损伤概率，如已经发生损伤，辨认不清输尿管口，需在创面上仔细寻找喷尿处，小心试插导管确认输尿管口后，留置双J管。

与国内外其他学者的报道相比［12-13］，本组手术时间及留置尿管时间均较长，考虑与本单位初期开展该技术时手术操作尚不熟练、处理创面过于细致以及处置措施相对保守有关。膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加。本组78例中，＞75岁者占13%，合并1种以上严重基础疾病者占53.8%。这些患者行开放手术或TURBT均存在较大风险，而采用2 μm激光均顺利完成手术。

非肌层浸润性膀胱肿瘤具有易复发的特点，TURBT术后15% ～61%的患者会在1年内复发，5年内复发率为31% ～78%［14-15］。临床研究表明，术后定期膀胱灌注化疗可有效防治非肌层浸润性膀胱癌术后复发［16］。本组采用术后吡柔比星膀胱灌注化疗，仅2例(2.6%)复发，低于国内其他研究报道［17-18］，可能与本组随访时间较短、例数较少有关。而国内同类研究亦为近年发表［19-20］，因此2 μm 激光汽化切除术对非肌层浸润性膀胱肿瘤的远期疗效还有待于更大样本量及长期随访观察。

经尿道2 μm激光汽化切除术是目前微创治疗膀胱肿瘤最好的方法之一，操作安全简便，易于掌握，学习曲线短。尽管前期设备投入大，与TURBT比较手术费用稍高，但拔管时间早，住院时间短，总体费用并未显著增加，且术中出血少，术后恢复快，并发症少，特别适用于高龄、高危及因各种原因不能进行常规手术的患者。相信随着设备投入成本下降、激光技术进步及术者经验的积累，该技术必将广泛推广。

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