超早期微创手术治疗高血压脑出血116例临床观察

李红旗，张玉芝，臧永强，赵 宇

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，是神经外科的常见病、多发病［1-5］。其手术治疗的目的在于清除血肿降低颅内压，改善脑循环，促进受损脑组织及早恢复［6-10］。本文重点探讨超早期微创手术治疗高血压脑出血的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 武警河北总队医院神经外科2002年7月—2012年6月采用微创手术治疗高血压基底节区脑出血225例，均经头颅CT扫描确诊。所有病例均有高血压病史，病史2～20年。将225例按治疗时机分为超早期(脑出血2～6 h)微创治疗组及延期(脑出血≥6 h)微创治疗组。超早期微创治疗组116例，男65例，女51例;平均年龄58.6岁;平均出血量49.5 ml。延期微创治疗组109例，男61例，女48例;平均年龄57.8岁;平均出血量50.2 ml。两组性别、年龄、入院时GCS计分、大脑中线结构移位、出血部位、出血量等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者到CT室头戴标志导丝，行头颅CT扫描，于血肿最大层面光标确定水平面，以最大层面血肿中后1/3光标线与调整后导丝交点为血肿头皮穿刺点，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，钻至血肿腔，椭圆形巨大血肿可行两靶点置入2枚穿刺针。空针抽吸血肿后行生理盐水等量置换法冲洗抽吸，直至冲洗液颜色变淡，早期可抽取50%左右，以适当减压为目的，延期抽取75%左右，以防抽取过多诱发出血。再行头颅CT扫描，动态了解血肿变化，最后腔内注射尿激酶2～5万单位，夹闭引流管，返回病房2～3 h开放引流，每日冲洗后注射尿激酶2或3次。治疗后5～7 d根据CT结果确定血肿明显缩小为10 ml以下或消失后拔除穿刺针［11］。

1.3 疗效评价指标 术后6个月疗效评价采用日常生活能力(ADL)分级法［12］:Ⅰ级为完全恢复日常生活;Ⅱ级为部分恢复或可自主生活;Ⅲ级为稍需别人帮助，扶杖可行;Ⅳ级为卧床，但保持意识;V级为植物状态或死亡。将ADLⅠ～Ⅲ级视为术后恢复良好。优良率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

超早期微创治疗组术后6个月生存109例，ADLⅠ～Ⅲ级104例，优良率89.7%;死亡7例，占6.0%;发生等并发症26例，占22.4%，其中发生肺部感染15例、上消化道溃疡出血8例、再出血2例、水电解质紊乱1例。延期微创治疗组术后6个月生存97例，ADLⅠ～Ⅲ级86例，优良率78.9%;死亡12例，占11.0%;发生并发症31例，占28.4%，其中发生肺部感染21例、上消化道溃疡出血8例、再出血、水电解质紊乱各1例。两组疗效优良率、病死率、并发症发生率差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 发病机制及其病理改变 高血压患者因情绪激动或劳累等因素致血压剧烈升高，导致微小动脉瘤破裂出血，突发剧烈头痛、呕吐、肢体偏瘫，严重者出现昏迷、瞳孔散大等脑疝危象。随着神经外科技术的飞速发展以及对本病病理机制认识的逐步完善，治疗效果会越来越好［13］。最多见的基底节出血一般多由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致。血肿形成时，直接造成局部神经细胞损伤。随着血肿的增大，其张力迅速压迫周围脑组织，造成脑组织缺血、缺氧，血液成分如凝血酶、血红蛋白、血小板等血肿分解产物的毒性作用致使血肿周围脑组织水肿，导致颅内压增高。脑出血后根据其病理、生理改变可分为血肿形成、血肿扩大、出血后水肿3个阶段。

3.2 治疗原则及术式 脑出血治疗的核心是血肿区，目的主要是清除血肿，降低颅内压，减少血肿分解产物刺激，尽可能还原生理环境，阻断由脑出血带来的全身病理损害，最大限度恢复脑功能。高血压脑出血的手术治疗目前国内尚无统一标准。由于血肿的位置、大小及继发损害的不同，目前开展的脑出血术式有常规开瓣血肿清除术、锁孔血肿清除术及微创血肿清除术3种。传统的大骨瓣开颅血肿清除术多在全麻下进行，手术时间长、出血多，手术引起的脑损害及水肿反应重，对全身各器官干扰大，因而病死率、重残率高。在CT引导下血肿抽吸外引流术，只需在局麻下进行，手术精确度高，操作简单，损伤小，疗效可靠，安全［14］。微创手术最大的优点在于手术过程中可随时行CT扫描观察颅内血肿清除的动态情况，使不可视的碎吸术在影像学的“直视”下进行。但对于脑疝、大脑中线移位＞5 mm及严重脑水肿者还是以采用常规开瓣血肿清除术为宜［15］。施行微创手术前应根据患者发病前血压水平合理控制血压，一般多维持在130/85 mmHg左右，防止血压过高引起再出血或过低造成脑血液灌注不足。同时要控制脑水肿，处理好应激性上消化道出血、肺部感染、电解质紊乱等并发症［16］。微创手术后再出血多发生在术后8 h～4 d，以原血肿腔内再出血最为常见。

3.3 微创手术时机与预后 对于高血压脑出血手术时机的选择，国内外学者一直存有争论。大量动物实验证实，脑出血30 min后邻近脑组织出现“海绵样”改变，3 h后范围扩大，6 h后紧邻血肿的脑组织发生坏死［17-20］。大量的临床实践证明，在血肿外围水肿带出现之前进行手术，可解除压迫、改善血供，有利于促进神经功能的恢复和降低病死率。近年来，主张早期或超早期手术者日益增多［21-22］。研究表明破裂脑血管的出血多在2 h内停止，血肿不再增大，血肿清除越早继发损害就越小，功能恢复也会越快，手术最好在出血后6～24 h进行［23］。在微创手术治疗高血压脑出血时，把握好手术时机、选择适合的手术方式是影响手术效果的关键，超早期微创手术可减轻血肿对正常脑组织的压迫以及血肿分解产物的毒性作用，行超早期手术的脑出血患者病死率明显低于延期手术者［24-25］。本研究结果显示，超早期微创治疗组疗效明显优于延期微创治疗组，病死率及并发症发生率明显低于延期微创治疗组。

综上所述，超早期实施微创血肿清除术可大大提高高血压脑出血的疗效，改善预后，尤其适合老年、体质状况差的患者。需强调的是，预防并处理好相关并发症是提高患者生存率的重要措施。

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