局麻下超声引导微通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石147例效果分析

王智勇，周 明，刘 勇，果 佳，杨红兰

目前复杂性肾结石临床处理难度较大，需要在保护肾脏的前提下尽量取出结石。以往多采用体外冲击波碎石(ESWL)和开放性手术治疗，二者均因存在的不足而受到限制。近年来微创疗法越来越广泛地应用于医疗领域。微通道经皮肾镜气压弹道碎石取石术(MPCNL)已成为治疗肾结石的重要方法，特别是治疗复杂性肾结石效果满意。解放军59医院2009年1月—2012年2月采用局麻下超声引导MPCNL治疗复杂性肾结石147例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组147例，男55例，女92例;年龄27～72岁，平均46.9岁。术前均确诊为肾铸型结石或肾多发性结石。其中肾铸型结石38例，多发性结石中左肾41例、右肾53例、双侧12例、孤立肾3例。结石长径2.0～10.3 cm，平均4.2 cm。肾脏积水均较轻，部分患肾皮质已变薄，已有肾功能损伤者8例。合并高血压病25例，心脏病15例，糖尿病3例，贫血4例。

1.2 术前准备 术前完善相关检查并积极处理基础疾病，监测并控制血压、血糖，予护心、保肾、纠正贫血及抗感染等处理。并做好患者心理疏导工作，消除患者紧张、恐惧情绪，保证手术顺利进行。

1.3 手术方法 肌内注射哌替啶、异丙嗪、地塞米松、血凝酶后，取截石位，患侧逆行置入5F输尿管导管，留置导尿，改俯卧位，垫高腰部。消毒、铺巾后，由输尿管导管加压注入生理盐水，使肾盂或肾盏积水扩张，同时寻找最佳取石及穿刺路径。使用超声探头确定穿刺点，用0.5% ～1.0%利多卡因浸润麻醉至肾包膜，在超声探头引导下用18G肾穿刺针行肾穿刺。并同时由输尿管导管加压注入生理盐水，见穿刺针进入目标盏后，拔除针芯，可见针鞘有水流出。穿刺成功后，沿针鞘置入斑马导丝，固定导丝，拔除针鞘后，切开皮肤及浅筋膜约1.0 cm，使用COOK筋膜扩张器扩张至18F，留置18F peel-away鞘，建立经皮肾通道，沿peel-away鞘插入11.5 F李逊镜，并使用气压弹道碎石杆将肾脏结石逐一击碎后利用水流反流冲出，不易冲出的碎石使用鳄口钳沿peel-away鞘取出，如此操作直至取出肾脏全部结石，术中注意防止peel-away鞘脱出肾脏。术毕拔除输尿管导管，插入斑马导丝，并沿导丝顺行置入5F双“J”管，调整双“J”管位置后，沿 peel-away鞘留置肾造瘘管。术后第2天复查X线腹平片，如无明显残余结石或残石对肾脏功能无影响，第5～7天拔除肾造瘘管;如残余结石需处理，术后5～7天沿原通道行Ⅱ期局麻下MPCNL。

2 结果

本组147例均顺利完成手术。除1例因心理紧张出现心率加快、血压升高而改全麻外，其余患者均在局麻下完成手术。Ⅰ期结石取净84例，Ⅱ期结石取净57例，术后结石少量残留6例，结石取净率95.9%。无肾切除、肾穿孔等并发症发生。手术时间95～155 min，出血量＜100 ml，均未输血。平均住院时间14.2 d。术后4～8周复查，拔除双“J”管。术后随访半年，均无结石复发及其他特殊不适。

3 典型病例

【例1】 男，47岁。主因双侧腰部反复疼痛不适1年余、进行性加重伴恶心1周余入院。1年前双侧腰部反复疼痛不适，劳累后加重，无尿频、尿急、尿痛。于当地医院诊断为腰椎病，给予对症处理后好转，后双侧腰部疼痛进行性加重伴恶心1周余，到当地县医院就诊，诊断为左肾结石并积水，转入解放军59医院进一步处理。查尿隐血(+++)，红细胞330个/μl。行 IVP检查示右肾多发性结石，最大1.5 cm ×3.0 cm，范围 6.6 cm ×10.7 cm(图1A)，肾脏CT检查示右肾多发性结石，最大3.6 cm ×3.7 cm(图1B)。其余检查及检验未见特殊异常。入院后第3天在局麻下行超声引导MPCNL，术后第2天复查X线腹平片见右肾多发性结石已清除(图1C)。术后第6天拔除右肾造瘘管，第8天顺利出院。

【例2】 女，53岁。主因左侧腰腹部疼痛不适伴血尿1月余入院。追问病史得知，发现肾结石10余年，曾在当地医院行体外冲击波碎石治疗，并见少量碎石排出，后一直在家口服草药(具体不详)治疗，偶有腰部疼痛，但均能自行缓解，因此一直未行正规治疗。1个月前因左侧腰腹部疼痛明显加重并发现血尿来解放军59医院就诊。门诊行彩超检查示:右输尿管结石并右肾中度积水，左肾结石并轻度积水。入院后查尿亚硝酸盐(+)，隐血(+)，蛋白(+)，红细胞 24 个/μl，白细胞 1257 个/μl。行 IVP检查示:左肾见大小8.3 cm×4.5 cm铸型结石，右输尿管末段见一1.1 cm×1.2 cm结石(图2A)，肾脏CT检查示左肾铸型结石(图2B)。其余检查及检验未见特殊异常。给予抗感染治疗后于入院后第4天，在局麻下行右侧输尿管镜下气压弹道碎石取石+左侧超声引导MPCNL，术后第2天复查X线腹平片见左肾少量残石存留，第6天再次经原通道行局麻下左肾MPCNL，术后复查X线腹平片示左肾铸型结石及右输尿管末段结石已清除(图2C)。于Ⅱ期术后第3天拔除左肾造瘘管，第5天顺利出院。

4 讨论

肾结石的治疗目的主要是有效清除结石、解除梗阻、保护肾功能、治疗病因和预防结石复发［1］。治疗方法主要包括ESWL和开放性手术治疗。ESWL治疗周期长，结石排净率低，结石碎块容易在肾集合系统和输尿管嵌顿，引起梗阻;而且经多次治疗可致肾皮质纤维化和肾萎缩［2］;复杂性肾结石多为感染性结石，粉碎后会释放大量的病菌，加之肾黏膜破损和梗阻引起肾盂压力增高，易引发感染与败血症［3-4］。传统的开放手术治疗复杂性肾结石，存在手术创伤大、结石残留率高、术后恢复时间长、并发症较多、住院费用高等问题，效果不尽如人意。

复杂性肾结石是指鹿角型结石或铸型结石，多发性肾结石，异位肾结石，孤立性肾结石，肾盂、肾盏解剖异常的结石如马蹄型肾结石，以及感染性结石和胱氨酸结石［5-6］。解放军59医院驻地为多民族聚居地，经济条件差，文化水品落后，是肾结石的高发地，尤其是复杂性肾结石最为多见，其治疗较为棘手。随着微创技术的发展和相关设备的日益完善，微创技术出现在越来越多的医疗领域，泌尿外科腔镜技术日趋成熟，逐渐成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法［7-8］。特别是经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗复杂性肾结石的首选方法［9］，其后开展的MPCNL对肾脏的损伤进一步减小。常规穿刺定位操作都在X线直视下进行，无论对手术操作者还是患者的身体都具有一定损害［10］。而通过超声引导穿刺不但可解决X线损害的问题，还可观察肾脏及邻近器官的相互关系，并有利于选择恰当的目标盏和穿刺路径，对预防出血、穿孔等并发症至关重要［11］。超声引导穿刺具有定位准确、可靠、安全、简单、无射线损害等特点［12］。

本研究开展的局麻下超声引导MPCNL在治疗复杂性肾结石方面取得了满意效果。患者在MPCNL术中的疼痛除来自通道处皮肤肌肉外，主要是由扩张肾包膜及浅层肾皮质引起，而肾内操作及碎石并不明显［13］，原因为肾脏神经痛觉纤维分布较分散，对穿刺等刺激引起的锐痛并不敏感［14］。Aravantinos等［15］认为选择适合的患者，局麻下也可完成MPCNL。结合笔者实施本术式的经验，总结治疗体会如下:本术式减少了全麻或硬膜外麻醉的风险［16］，术中医生可与患者顺利沟通，根据患者情况进行对应处理，安全性相对较高;手术前后患者可正常饮食，术后恢复快，住院时间短，费用低，结石取净率高;局麻用药简单、操作简便、无需麻醉专业人员及相关设备，使得该术式在一些基层医院也可以开展。总之，局麻下超声引导MPCNL是治疗复杂性肾结石的有效方法，值得临床推广。

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