精神病学科的发展趋势及设想

曾丽苹

2002年国务院下发的《中国精神卫生工作规划(2002—2010年)》指出，全球约有4.5亿人患有神经精神疾病，占全球疾病总负担的近11%。前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。2009年中国疾病预防控制中心提供的数据显示，我国各类精神疾病患者在1亿人以上，重型精神病患者人数已超过1600万。神经精神疾病在我国疾病总负担中已排名首位。随着精神疾病和心理问题的大幅度增加，精神病学和精神卫生成为发展最快的临床医学学科之一。这个学科涵盖了研究其发病机制、寻找最佳诊断治疗方法、提供更加实际有效的精神卫生服务等内容。现结合文献，对近年来精神病学科的发展综述如下。

1 国内外精神病学科发展现状和趋势

1.1 《中华人民共和国精神卫生法》颁布 2012年精神医学界最大的事件是《中华人民共和国精神卫生法》由第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2012年10月26日通过并公布，自2013年5月1日起施行。这部精神卫生法的颁布旨在促进精神健康，提高精神卫生服务质量，保护精神病患者的人权，其主要内容之一是强调了精神障碍的住院治疗实行自愿原则［1］。但对已经发生伤害自身的行为或有伤害自身的危险的，已经发生危害他人安全的行为或有危害他人安全的危险的，具备以上情形之一的，应当对其实施住院治疗(第30条);在患者和患者监护人不同意强制入院时，需独立的第三方的司法作用(第32条)［1］。怎样理解和执行这部法律中保护精神患者权利和强制精神病患者入院治疗的合适程序是精神科医生和社会各界所需要正视的问题。本法反映了中国在精神患者人权保护上的进步。

1.2 精神疾病诊断分类标准 随着精神医学的迅速发展，精神疾病诊断分类标准一直在不断地进行修订，旨在尽可能做到某些方面的统一更适合精神科医生操作、流行病学调查和学术交流［2］。在精神科领域，精神疾病诊断分类标准的修订是一个重要的事件。国际疾病分类(ICD)已有110年的发展历史，至1994年日内瓦第10次修改版本即目前全球通用的ICD-10，其中第V章F00-F99为精神与行为障碍分类。2010年WHO发布了最新的ICD-10更新版本。美国精神病协会自1952年起制定美国精神障碍诊断统计手册第1版(DSM-Ⅰ)，2013年5月将更新出版DSM-V。中华医学会精神病学分会从1958年制定中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD)，至2001年已出3版。CCMD-3向 ICD-10靠拢，同时参考了DSM-Ⅳ的优点，结合中国国情，保留了一些传统分类、分型方法与诊断或症状学名称。目前ICD-10、DSM-Ⅳ和CCMD-3版本在国内均有使用，但大部分医院使用的是ICD-10。

1.3 病因学研究

1.3.1 遗传学研究:研究表明，精神疾病是一种复杂的多基因遗传疾病，传统的精神疾病候选基因研究通常采用全基因组连锁分析定位易感基因和关联分析筛选候选基因。目前比较前沿的遗传学研究包括以下几个领域:①表观遗传学研究［3-5］(DNA甲基化、组蛋白修饰和RNA介导的基因沉默等方面)，多集中在精神分裂症的表观遗传学研究，提示DNA甲基化可能参与了精神分裂症病理机制;②全基因组关联研究，国内外均有报道精神分裂症SNP的异常［6-7］;③遗传表型精细化及疾病生物遗传内表型的建立［8］。新近报道的外显子组测序技术［9］也开始运用到精神疾病的研究中。目前精神分裂症热点候选基因主要集中在1号染色体 KCNN3、RGS4、DISC1和DISC2，3号染色体DRD3，6号染色体DTNBP1、NOTCH4，8 号染色体 NRG1，13 号染色体DAAO、5-HTR2a，22 号染色体 COMT 上［10-11］。

1.3.2 脑影像学研究:脑影像学技术越来越多地用于精神科的研究。上世纪90年代后，新的研究手段是图像融合技术与功能磁共振成像(fMRI)［12-13］，检测脑部结构及功能的同时变化。fMRI研究范围较广，在精神科应用最为广泛的是血氧水平依赖性测量成像(BOLD)，是近年来用于抑郁症和精神分裂症等精神疾病及认知功能研究的重要实验工具。近红外光谱技术［14］可以用来检测精神分裂症的认知功能障碍，可以使精神分裂患者鉴别诊断正确率为75.0% ～88.3%。

1.3.3 电生理学研究:事件相关电位研究(ERPs)是根据现代心理学原理发展起来的一种与刺激时间呈“锁时”关系的闹点活动分析技术，临床常规ERP包括P300、失匹配负波(MMN)、关联负变(CNV)、感觉门控(P50)等。目前对精神分裂症研究发现［15］:有攻击行为的P300潜伏期延长;CNV波幅的高低、时程的长短是区别精神疾病和非精神疾病的指标;P50抑制缺损可能是精神分裂症一个稳定的具有遗传素质的生物学指标，但后续的研究中发现这种异常在抑郁症患者中也可见。这些研究还要进一步加大样本论证。

1.3.4 神经病理学研究:神经突触的完整性和可塑性［15］:对患者尸检研究结果为精神分裂症和抑郁症患者突触前末梢标志物表达显著降低;脑白质的完整性改变:尸检研究结果少突胶质细胞和髓鞘完整性方面存在髓鞘壁结构异常并在少突胶质细胞中含有异常包涵体及密度减少和空间分布异常;线粒体功能异常:对精神分裂症患者尸检研究显示，脑边缘皮质、纹状体和中脑神经细胞内的线粒体出现密度降低、形状发生异常等改变。

1.4 药物治疗学研究

1.4.1 传统机制药物研发［16］:精神障碍的神经生化研究成果之一是神经递质的合成、储存、释放或降解的某个环节受干扰或受体功能的变化可导致相应神经精神异常，为临床诊治开辟了新的领域。精神药理学的研究指导了新药的合成，如发现5-HT受体的不同亚型具有不同的抗焦虑功能，使新型抗焦虑药物不断推陈出新;也推动了精神病生化机制的理论研究。新一代非典型精神药物主要围绕神经递质的研究而开发。

1.4.2 国外抗精神病药物大规模临床随机对照研究:抗精神病药物大规模临床随机对照(RCT):CAFE［15，17］(美国)针对首发精神分裂症患者比较奥氮平、喹硫平和利培酮三药有效性和安全性的大规模临床双盲随机对照试验。EUFEST［15，18］(欧洲)是自2005年起欧洲多国共同开展的一项大型开放性、随机对照临床试验，其目的是为了比较SGA(包括氨磺必利、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮)与氟哌啶醇(FGR)对首发精神分裂症患者的疗效。

1.4.3 新机制药物研发

1.4.3.1 以谷氨酸假说为基础的新药研发:Krystal等通过大量的研究提出了精神分裂症“谷氨酸系统功能异常增强假说”，进而以此为基础进行新药研发。NMDA受体的甘氨酸结合位点激动剂和甘氨酸转运体阻滞剂:此类药可改善认知功能，而且还能改善阴性症状和阳性症状，没有明显的不良反应，这一机制的药物已成为目前新药研发的热点;代谢型谷氨酸受体激动剂能够抑制谷氨酸的释放，从而发挥抗精神病作用，在安全性方面未发现体重增加、高催乳素血症及EPS等不良反应，在美国已经进入II期临床试验，非常值得期待［15，19］。

1.4.3.2 神经肽相关物质NK3的研发:神经肽中的速激肽家族包括P物质、神经激肽A和神经激肽B，分别主要和 NK1/NK2和 NK3受体高度亲和。NK3受体拮抗剂可能通过调节过度活跃的中脑腹侧被盖区内的多巴胺神经元使其正常化而发挥抗精神病作用［15］。基于此机制合成的药物为SR-14280和SB-223412。

1.4.3.3 促认知功能药物的研发与应用:近年来的研究证明［15］а7 烟碱能乙酰胆碱受体(а7nAchR)可能与精神分裂症发病有关。最近Sanofi-Aventis公司合成出编号为180711的а7nAchR部分激动剂。该药能够增加在海马和前额叶Ach释放的同时增强谷氨酸能神经传递，促进认知功能，被认为可能是改善精神分裂症患者认知功能和抑郁状态非常有希望的候选药物。

1.4.3.4 褪黑素受体激动剂的研发与应用:近年来的研究提示，生物/昼夜节律功能异常可能是一系列神经精神疾病的重要危险因素。因此，针对恢复正常昼夜节律功能的行为或药物干预能有效治疗抑郁症，不仅可显著改善心境，还可显著改善抑郁症患者的认知以及社会功能。其中阿戈美拉汀因具有独特的药理作用特点［20］，即褪黑素(MT1和 MT2)受体激动改善生物节律、5-HT2C受体拮抗改善情绪、两者协同发挥抗抑郁作用，在欧洲地区已得到广泛推广。有学者预测，作为有别于单纯单胺类神经递质假说的新型抗抑郁药，阿戈美拉汀或许是未来抗抑郁治疗的又一个新的里程碑。

1.5 精神疾病的预防和干预 心理干预与治疗在战争演练、反恐斗争、自然灾害、突发事件等应激情况下有重大意义。会诊－联络精神医学的发展，使心理卫生受到重视和普及，内外科医师对心理障碍和精神疾病的识别率大幅度提高，全国市级综合性医院已陆续建立精神科联络－会诊机构［21］，并且有专门的心理工作者和精神科医师参加临床各科的精神疾病防治工作;我国精神疾病的防治开始从医院转到社区，服务范围从精神疾病扩大到心理行为，且已开展社区精神障碍三级预防［22］。

2 军队精神病学领域新成就

军队精神病学借鉴国内外精神病学的新理念、新技术、新经验，结合军队这一特殊群体的特点，建立起适合我军现代化战争模式的诊疗、康复体系。

2.1 诊疗和康复新成就

2.1.1 精神疾病的诊断:脑电超慢涨落分析仪(脑ET)是近几年来我国首创的一种无创性脑功能检测方法。最初用于宇航员选拔，评估和研究航天员的脑功能。我军率先使用此项技术开展了精神患者神经递质的监测和治疗前后对比分析，为精神疾病的诊断与治疗监测提供了依据，进一步拓宽了精神疾病与神经生化的相关性研究，目前已用于入伍新兵中精神疾病的筛查，为把握退掉不合格兵源提供了依据;眼动及眼平衡追踪检测仪对精神分裂症的诊断有特殊意义。在心理检测方面，拥有各类配套的心理检测软件和检测工具及危机干预系统，开展新兵和驻训部队及重大事件中的官兵精神疾病检测、防控工作，降低了战区精神障碍的发病率。

2.1.2 精神疾病的治疗:在国内率先开展的《现代无抽搐电痉挛治疗及相关技术》所形成的治疗流程及操作规范已在全国范围推广;多参数生物反馈治疗在改善心身疾病和神经症病情方面优势显著;经颅磁刺激治疗这项新技术开创了抑郁症无创治疗的新途径;抗精神病药物血药浓度监测为各类难治性精神障碍的治疗提供了指导性数据;特殊音乐治疗进一步强化了治疗后期的疗效巩固;各种类型的心理治疗、心理咨询进一步补充和完善了精神医学专科诊治体系;部队心理咨询网络系统的开通完善了远程心理检查和评估体系;中西医结合治疗精神病是一个重要的治疗手段，特别是中草药对消除精神病药物引起的不良反应有明显作用，增加了患者对抗精神病药物的依从性;开展了神经外科与精神病科合作进行难治性重症精神病脑立体定向治疗，从国外引进的脑立体定向治疗系统及自行研制的微推进及电生理监测系统，对难治性重症精神患者手术有效率达到93%;开展精神疾病治疗临床路径，缩短住院时间和提高疗效，实现规范化治疗管理。

2.1.3 精神疾病的康复:军队精神疾病的康复越来越受到重视，并向多元化方向发展。越来越多的医院都成立了精神科康复区及专门的军人康复病区，除药物维持和心理治疗外，还引入新的治疗模式，其中认知行为疗法(CBT)是帮助患者认识并改变错误的思维模式，认识并改变挫败自己的行为，对精神病患者的康复有显著的效果。建立康复工娱设施是康复训练中的重要一环，体育锻炼、音乐治疗、舞蹈、图书阅览、绘画以及各类手工制作(陶艺、编织、十字绣等)、烹饪、蔬菜种植等多种康复项目，为训练患者精神病恢复社会技能，帮助其早日回归社会打下基础。

2.1.4 精神疾病的预防:预防为主是我国卫生工作的方针。精神疾病的预防是指在尽可能的范围内，采取有效措施，创造条件，防止或减少精神疾病的发生、发展和复发，消除或减轻对患者及其家庭、周围人员与社会的不利影响。在新的历史条件下我军越来越重视精神卫生的预防和干预工作。各医院着眼新时期军人的心理卫生和战时应急研究，探索部队精神卫生的防治特点及干预措施，承担部队官兵的心理疾病预防和心理健康保健宣教、新兵心理评估和筛查、司法精神医学鉴定、远程视频心理咨询、电话咨询、心理危机干预及部队心理医生进修培训等任务，取得了明显的效果。

2.2 科研新成果 近年来军队精神医学研究有长足的发展，获得了一批科研新成果:在全国率先建立了首个精神分裂症永生细胞库，进行了精神分裂症家系资源的收集、保存与利用，填补了国内外空白，为精神分裂症的分子遗传学研究提供了永久性的使用资源，对精神疾病病因学机制的研究进展起到极大的促进作用。在国际上率先开展多项情绪的脑机制研究，创造性提出“面部表情加工三阶段理论”等新观点，得到国际同行的高度评价。精神疾病基因水平的研究发现了新的易感基因位点，正在进一步研究找出新的易感基因。寻找精神疾病生物标志物是中外学者的共同研究目标，我军率先找到自杀的生物标志物，为对高危人群的预测提供了客观指标。研制出治疗睡眠障碍的新药，已获新药批号。这些高水平的科研成果将会带来显著的军事效益和经济效益。

3 军队精神病学专业发展思考

3.1 按新的军队精神疾病谱来调整防治重点1994和2007年我军两次精神疾病的流行病学调查报告比较显示，我军各类精神疾病总患病率下降，这可能与部队的预防干预水平提高有关。疾病谱患病率发生变化，精神分裂症有所下降，其他精神疾病有所升高，而且首次调查出酒精所致精神障碍为14.5‰。资料显示，军人精神分裂症和情感障碍的患病峰值出现在新兵期和超期服役期。新的调查也表明，影响部队建设及因精神致残的仍然主要是精神分裂症，但抑郁症和双相情感障碍患病率有明显升高趋势，特别是随着大的自然灾害和战争演练的增加，部队群体PTSD也增加，所以情感障碍和PTSD都应纳入我军精神疾病防治工作的重点。对于酒精所致精神障碍也不可忽视，要探讨和建立干预体系，对不同时期和人群的需要制定相应治疗方案。参考地方社区的“三级预防”模式，拟定适合部队的“三级预防”体系，为保障部队的战斗力做出贡献。

3.2 采取切实措施推动精神病学科建设的发展要推动军队精神病学学科向更高层次发展，首先要围绕军队使命任务打造一个学科平台。学科建设最关键的是人才建设，要抓好学科梯队的建设，培养一批高素质的骨干医师、后备学科带头人和学科带头人，创造有利于人才健康成长的环境。打造名医品牌，形成学科队伍的群体优势;要具有广泛性和开拓性来丰富和充实精神病学科的内容，促进基础与临床的衔接，多学科交叉合作是今后的方向。因此联合相近的新兴学科、交叉学科和边缘学科，形成一个多元化的学科群，互相补充，联合攻关，提升承担国家和军队重点科研项目的能力，促进学科建设长足发展。

3.3 科研立项和成果转化要有含“军”量 军队精神医学科研立项应着重军事项目或军地两用项目，既要围绕战场也要考虑市场，不仅要有含金量而且要有含“军”量，科研立项要与军队需求对接。在基础研究方面，采用高科技手段积极探索精神疾病的发病机制，积极寻找精神疾病的生物学标志，争取有所突破;在应用基础研究方面，吸纳新技术新方法，着重探索平战时精神疾病和心理障碍的发生规律、特点、治疗干预方法和应急预案及精神康复技术、康复程序和评定方法等研究;科研成果转化是迫切需要解决的问题，要加强课题论证，科研选题要反映部队和市场需求，要注意所选题目的研究发展动态，选题从临床需要中来，成果回到临床应用中去，真正实现军队精神医学研究成果与官兵医疗需求的“双赢”。军队科研管理部门要加强成果转化意识，完善科研评价体系，注重应用性成果的开发，设立专门的成果转化基金，保证部队急需的科研成果优先转化应用。

［1］第十一届全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国精神卫生法［EB/OL］.(2012-10-26)［2012-11-26］.http://www.gov.cn/flfg/2012-10/26/content_2253975.htm.

［2］武宁强，李云峰.精神疾病分类和诊断的统一标准的发展与文化修订［J］.国际精神病学杂志，2007，34(1):61-63.

［3］Suzuki M M，Bird A.DNA methylation landscapes:provocative insights from epigenomics［J］.Nat Rev Genet，2008，9(6):465-476.

［4］Klose R J，Bird A P.Genomic DNA methylation:the mark and its mediators［J］.Trends Biochem Sci，2006，31(2):89-97.

［5］Allis C D，Berger S L，Cote J，et al.New nomenclature for chromatin-modifying enzymes［J］.Cell，2007，131(4):633-636.

［6］de Jong S，van Eijk K R，Zeegers D W L H，et al.Expression QTL analysis of top loci from GWAS meta-analysis highlights additional schizophrenia candidate genes［J］.Eur J H Gene，2012，20(5):1004-1008.

［7］Yue W H，Wang H F，Sun L D，et al.Genome-wide association study identifies a susceptibility locus for schizophrenia in Han Chines at llpll.2［J］.Nat Genet，2011，43:1228-1231.

［8］Gur R E，Calkins M E，Gur R C，et al.The Consortium on the Genetics of Schizophrenia:Neurocognitive Endophenotypes［J］.Schizophr Bull，2007，33(1):49-68.

［9］Ng S B，Buckingham K J，Lee C，et al.Exome sequencing identifies the cause of a mendelian disorder［J］.Nat Genet，2010，42(1):30-35.

［10］Prasad K M，Talkowski M E，Chowdari K V，et al.Candidate genes and their interactions with other genetic/environmental risk factors in the etiology of schizophrenia［J］.Brain Res Bull，2010，83(3-4):86-92.

［11］Sun J，Jia P，Fanous A H，et al.Schizophrenia gene networks and pathways and their applications for novel candidate gene selection［J］.PLos One，2010，29(6):e11351.

［12］张雄，杜秀娟，李旭文.精神分裂症任务BOLD-fMRI研究进展［J］.中国医疗设备，2011，26(7):59-61.

［13］陈丽萍，许崇涛.抑郁症患者认知功能的脑功能影像学研究进展［J］.国际精神病学杂志，2011，39(1):17-21.

［14］Ikezawa K，Kurimoto R，Canuet L，et al.Impaired regional hemodynamic response in schizophrenia during multiple activation tasks:A two-channel near-infrared spectroscopy study［J］.Schizophr Res，2009，108(1-3):93-103.

［15］赵靖平.精神病学新进展［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2010:12-18.

［16］王海，杜玉民.非典型抗精神病药物的研究进展［J］.河北医科大学学报，2006，27(1):59-62.

［17］Keefe R S，Sweeney J A，Gu H，et al.Effects of olanzapine，quetiapine，and risperidone on neurocognitive function in early psychosis:A randomized，double-blind 52-weeks comparison［J］.Am J Psychiatry，2007，164(7):1061-1071.

［18］Fleischhacker W W，keet I P，Kahn R S.The European First Episode Schizophrenia Trial(EUFEST):Rationale and design of the trial［J］.Schizophr Res，2005，78(2-3):147-156.

［19］汪作为，方贻儒，江三多.精神分裂症谷氨酸假说的分子生物学研究进展［J］.上海精神医学，2005，17(1):56-58.

［20］季建林.第24届欧洲神经精神药理学会(ECNP)年会纪实［EB/OL］.http://news.medlive.cn/all/info-progress/show-32442_60.html.

［21］于德华，吴文源.我国会诊－联络精神病学现状及对策［J］.临床精神医学杂志，2003，13(1):52-53.

［22］景骏蕾，郭清，许亮文.精神障碍患者社区精神卫生服务的现状与对策［J］.医学与社会，2007，20(11):10-11.