胆石性小肠梗阻诊治体会(附3例报告)

吴以洪，吴仕强 (.广东省河源市龙川县廻龙镇卫生院，广东 河源 57353;.广东省河源市龙川县人民医院放射科，广东 河源 57300)

胆石性小肠梗阻在临床上不多见，主要表现为反复性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排便、排气症状，其临床症状和体征与其他原因导致的小肠机械性梗阻鉴别颇为困难［1－2］。笔者对我院2005年1月～2010年1月收治的3例胆石性小肠梗阻临床病例资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 病历摘要

例1，女，60岁，因间歇性上腹痛伴恶心、呕吐5 d入院。既往有胆囊结石病史。体检示皮肤、巩膜无异常，腹膨隆，上腹压痛和反跳痛均(+)，肠鸣音亢进。腹部立位片示空肠上段积气、积液，管腔扩张伴多个气液平面，大肠充气，符合小肠不完全性高位梗阻。B超示胆囊萎缩、壁厚，内见多发类圆形结石，小肠积气扩张。入院后均给予禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质和酸碱平稳紊乱等常规治疗。剖腹探查术中见空肠上段一直径约4.0 cm大小的结石，近端空肠扩张伴肠液潴留，胆囊萎缩与十二指肠形成内瘘。手术治疗行空肠切开取石加胆囊切除加十二指肠瘘口修补术，术后16 d治愈出院，无切口感染。

例2，女，67岁，因反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐4 d入院。有高血压、糖尿病病史。体检示皮肤、巩膜无异常，腹膨隆，上腹压痛和反跳痛均(+)，肠鸣音亢进。腹部立位片示空肠上段积气、积液，管腔扩张伴多个气液平面，大肠充气，符合小肠不完全性高位梗阻。B超示胆囊和肝内胆管结石，肝内胆管积气，小肠积气扩张。入院后均给予禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质和酸碱平稳紊乱等常规治疗。剖腹探查术中见空肠上段一直径约5.3 cm大小的结石阻塞肠管，近端空肠扩张伴肠液潴留，胆囊与十二指肠形成内瘘。手术治疗行空肠切开取石加胆囊切除加胆囊十二指肠瘘修补术，术后21 d治愈出院，无切口感染。

例3，男，70岁，因阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排气3 d入院。既往有胆囊结石病史。体检示下腹压痛和反跳痛均(+)，肠鸣音活跃。腹部立位片示小肠积气、积液，管腔扩张伴多个气液平面，符合小肠低位梗阻。B超示胆囊多发结石伴胆囊慢性炎性反应，胆总管结石，小肠积气扩张。入院后均给予禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质和酸碱平稳紊乱等常规治疗。术中见回肠末段距回盲部约70 cm处一直径5 cm结石阻塞肠管，近侧小肠管腔明显扩张，管腔内积气积液;胆囊萎缩变小，胆囊壁增厚，胆囊颈部与十二指肠降部紧密粘连并形成内瘘;胆总管增宽，内可触及结石。手术行胆囊切除加胆总管切开取石加回肠切开取石加十二指肠瘘修补术，术后28 d治愈出院，无切口感染。

2 讨论

胆石性小肠梗阻因胆道结石进入小肠肠腔引起肠内容不能正常通过而出现的机械性小肠梗阻，是胆道结石极为少见的并发症，也是一种特殊类型的机械性小肠梗阻，约占肠梗阻的1% ～4%［3］。

胆道结石进入小肠肠道的途径可能有以下几种:①胆道结石经松弛的壶腹部Oddis括约肌由胆总管下端开口进入十二指肠，经此途径的胆道结石一般较＜2.0 cm，一般不会引起小肠梗阻;②胆囊结石经胆囊慢性炎症穿透十二指肠形成的内瘘进入十二指肠肠腔内，此途径较为多见，本组3例患者中小肠内结石均经胆囊－十二指肠内瘘来自胆囊;③胆囊结石经胆囊慢性炎症穿透胃壁肠形成的内瘘进入胃腔，随着胃排空而进入小肠内，此途径相对少见。

胆石性小肠梗阻常见于老年女性患者，这可能与老年女性易患胆道结石有关。胆石性肠梗阻的症状和体征类似与其他原因导致的机械性梗阻，胆结石阻塞于小肠不同的部位，其临床表现有所不同:阻塞于小肠近段时常出现腹痛、恶心和呕吐等高位小肠梗阻的症状;阻塞于小肠远段时常出现腹痛、肛门停止排气排便等低位小肠梗阻的症状。本组3例均为60岁以上老年患者，均有胆道结石，其中2例为女性患者。

术前明确病因诊断对胆石性小肠梗阻治疗十分重要，对于具有胆道结石病史的小肠梗阻的老年女性患者，应想到本病存在的可能。胆石性小肠梗阻的诊断需同时具备以下2点:①胆道结石的存在:胆结石因其组成成分的比例不同，阻挡X线穿透的能力亦不同，在X线平片上分为不透X线结石(即阳性结石)和可透X线结石(即阴性结石)，其中阳性结石仅约占胆结石的10%～20%，阴性结石约占胆结石的80%～90%。因此，腹部X线平片不能显示大多数胆结石，此时需要借助B超进行辅助诊断。胆道内的胆结石超声表现为胆囊或胆道内强回声光团伴有后方声影，并且随体位改变而活动。梗阻于小肠内的胆结石因受到肠腔积气、积液干扰而显示不佳;②小肠梗阻的出现:腹部立位X线平片可诊断小肠梗阻，表现为小肠积气、积液并见3个以上的宽大液气平面，肠管扩张管径＞3 cm。腹部立位X线平片和超声检查相结合有助于提高术前诊断的正确率。有学者将CT检查用于胆石性小肠梗阻的诊断，在显示肠梗阻的同时又可明确肠道内异位钙化的胆石，显示出CT诊断胆石性小肠梗阻的优越性［4－6］。

胆石性小肠梗阻的诊断一旦明确，应积极采取手术治疗，一味的保守治疗会延误病情，增加手术治疗的风险。目前对于胆石性肠梗阻的手术治疗方案尚未达成共识，笔者认为手术治疗方案的选择须根据患者的病情、身体一般情况、有无基础疾病、医院的整体水平和手术医师临床经验来决定。胆石性小肠梗阻的老年患者常具有较多的合并症，身体健康状况欠佳，因此，小肠切开取石，解除小肠梗阻是急诊手术的目的，若患者生命体征稳定，可一期行胆道系统探查，解决胆道系统结石和关闭胆肠瘘道的问题;若患者状况不允许，可选择二期手术，不必一次手术解决所有问题，以期明显地提高手术安全性及减少并发症的发生［7－8］。本组3例患者在术前积极改善内科慢性疾患和抗感染治疗的基础上行小肠切开取石，解除小肠梗阻，同期行胆囊切除、十二指肠内瘘的修补术，术后恢复良好，手术效果满意，均痊愈出院。

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