论《金匮要略》“补气者加半夏”

2013-02-20郭培杰严季澜李柳骥

吉林中医药 2013年1期

关键词：金匮要略补气气机

郭培杰，严季澜，李柳骥

(北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

·医史文献·

论《金匮要略》“补气者加半夏”

郭培杰，严季澜*，李柳骥

(北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

“补气者加半夏”出自《金匮要略·血痹虚劳病篇》，各注家有不同的注解，包括了祛痰、顺气及错简三方面。从与《金匮》相近年代现存文献、药物对人体的作用及仲景使用半夏的规律等几方面分析，认为此段文字并非错简，而是强调脏腑气机升降正常化的重要性，若恢复脏腑气机升降正常即可达到所谓的“补”，这和现今常用的阴阳气血虚实补泻中的“补”字有着不同的含义。同时若考虑到脏腑的病理产物，则注家提出的祛痰及顺气将是一体两面的说法。认为临床上结合两个“补”的意义将可拓展用药思路，更可发挥中医整体理论的优势。

《金匮要略》；补泻；气机；半夏

《金匮要略·血痹虚劳病篇》中记载“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”[1]方中最后14字“及疗肺虚损不足,补气者加半夏三两。”历代注《金匮要略》各医家中对这句话有着不同的看法。从现今中药学的记载中可以发现，半夏的功效为燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，外用可消肿止痛。但在诸功效中，并无补气二字。那么文中补气者加半夏是否记载错误，又或者是现代对半夏的功效产生了误解，笔者试就此观点加以讨论。

1 《金匮要略》各医家注

历代研究《金匮要略》并加以批注的医家有很多，各自的学术观点不一。就此条中加半夏的观点也提出了不同看法，大体分为3种。

1.1 祛痰以顺气据燥湿去痰的理论将以泻为补的思路带入，如曹颖甫在《金匮发微》中所述：“补气所以加半夏者，肺为主气之藏，水湿在膈上，则气虚而喘促，故纳半夏以去其水，水湿下降，则肺气自调。”[2]而在《金匮要略诠解》中则曰:“若痰湿停于肺中，肺气不降，而生咳逆，则加半夏降逆涤痰。”[3]都是以因痰湿阻肺导致肺金不降的理论来加以探讨。

1.2 顺气以为补从气机升降的角度来探讨，如徐中可在《金匮要略论注》中说“气不顺加半夏，去逆即所以补正也。”[4]而李在《金匮要略广注》中云:“疗肺虚补气，加半夏运枢机，以行补剂也。”[5]这些论述中,提到了半夏下气的功效，认为肺虚的成因为气不顺，只要肺气畅通则可达到补肺之功。

1.3 错简如《金匮要略浅述》中认为：“是后人据《删繁》建中汤的主治补入，并非仲景原文，有的注家竟将及疗肺虚损不足，与上文加茯苓一两半联系起来解，这是由于失考的缘故。”[6]《金匮要略易解》认为:“及疗……，此类隋唐人语，不似仲景语，至于补气加半夏，更觉不知所云，编者认为应该删去,以正视听。”[7]认为此段文字非仲景原义，乃后人据《删繁方》的文字所加，理应删除。故我们针对这些不同观点来加以阐述。

2 从古代文献探讨各医家注的合理性

2.1 文字存在的合理性若此段文字为后人依《删繁方》所增，那是否需要删除？又或《删繁方》中所记载为《金匮要略》原意，并非后人所增，则此文字就有进一步考证的意义。考《外台秘要方》卷十六肺虚劳损方中引《删繁方》：“又建中汤，疗肺虚损不足，补气方。黄耆芍药各三两甘草炙二两桂心三两生姜六两半夏五两大枣十二枚，擘饴糖十两。”[8]与《金匮要略》中黄芪建中汤方药组成一致，但剂量上有所出入，半夏在《删繁方》中用五两，但是在《金匮要略》中加半夏为三两，若以传抄错误来解释似乎可以，但是两方中芍药用量却是十分不同的，仲景建中汤中需要倍芍药，而《删繁方》中可以看到芍药和桂心等量，就如桂枝汤方义而非建中汤方义，从症状判断，芍药用量不同可能与有无腹中痛有关。所以注家中认为此为后人增补的观点可能不是非常正确，但究竟是《删繁》引《金匮要略》原文，还是后世医家将此条文增补入《金匮》，在这里已无法确定。

南北朝医家谢士泰的《删繁方》虽早已亡佚，但其部分内容可以从《外台秘要方》《千金方》《医心方》中见到。考其成书年代与《金匮要略》成书年代相近，书中不少方剂与《伤寒杂病论》中方药相似，如葶苈大枣泻肺汤或四逆加猪胆汁方都是直接引用仲景的原方。或是以仲景方随证加减，如桔梗汤方就为仲景甘姜苓术汤中加桔梗。在这里可以发现，《删繁方》中对于相同主证使用了相似的方药，但是若有其它证候改变，也可以依仲景方加以灵活化裁，增减使用，这也说明了在当时辨证论治、遣方用药具有一定的规律。所以“补肺者加半夏”之语不论是出自何书，其意义应该是相似的。故笔者不主张将“补肺者加半夏”删除。

2.2 半夏调整气机的作用在现存最早的方书《五十二病方》中记载：“颐痈者，冶半夏一，牛煎脂二，酰六……。”[9]此处半夏的功用为治颐痈，与补气无关。在《武威汉代医简》80简中治久咳逆上气汤方中有半夏，但其中又含有紫菀、款冬两种下气药物，故不能断定其是否具有下气之功。而在《神农本草经》中记载：“半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”[10]《本草经集注》中曰：“半夏味辛，平，生微寒，熟温，有毒。主治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，胎堕，治痿黄，悦泽面目。”[11]除此之外，后世药学专著中对于半夏主治的描述也大多维持这样的说法，并无一处提及“补”字，所以只能从其性味及功效来加以讨论。

就性味而言，半夏味辛，考《素问》中“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”及“夫五味入胃，各归所喜攻。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常。气增而久，夭之由也。”可以发现味辛的药与肝肺两藏有着一定的关系，辛入胃后入肺，久而增气，和《金匮要略》中所谓补气相关，也和后世医家联系上肺有关。但从“肺欲收，以辛泻之”，及“肝欲散，辛以补之”来看，就出现了相反的观点。但通过“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之……阳明之客，以酸补之，以辛泻之。”我们可以推测，上述“肝欲散”可能指后段中的“厥阴之客”，即因厥阴风木太过而造成的肝的功能失衡，故不以酸补之，而以辛去补金来制风木之气，故可以推论半夏之功并非补实质，而是通过气的改变来恢复脏器的正常功能，只是使用了“补”的文字来描述，这和现今狭义的补泻有着本质上的区别。

我们还可以从《千金翼方》中半夏的使用模式中去推论，在《妇人产后虚烦第二》篇中提到“气逆者加半夏二两”，又同篇中淡竹茹汤中有，“若逆气者加半夏二两”，心悸篇中也有“若其人心胸中逆气，则加半夏三两”都是从半夏可以下气的功效来讨论，由此更加可以确定半夏在调整气机上的作用。

2.3 仲景方中对半夏使用时机

2.3.1 下气之功杨清高等[15]对仲景方中使用半夏进行了探析,总结出半夏的功效有降逆止呕、蠲饮降气、消痞散结、利咽化痰、健脾益气等。但考《伤寒论》及《金匮要略》中半夏的使用模式可以发现半夏用于治疗气机上逆的症状居多，如《伤寒论》中加半夏的有“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”从其中的呕、咳而上气的临床表现来看，都为气机上逆所造成。书中以半夏为方名的有“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”“胃反呕吐者，大半夏汤主之”“干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”“病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”涉及的呕、哕、呕吐、吐逆等症状描述也都与气机上逆有关。另在书中方后加减中可见：“呕者，加半夏……”或“气逆者，加半夏……”可以看到这些症状都为气上冲的表现，这和《神农本草经》中记载半夏的下气功能相吻合，所以据此可以推测半夏主要作用是调整气机，使上升的气下降，从而达到一个平衡的状态。

2.3.2 与体内水液的关系但是下气的药不只半夏一味,如《神农本草经》中的吴茱萸味辛温，有温中下气之功，旋覆花味咸温，有补中下气之功，为什麽要选用半夏？所以半夏除了下气之外必有其它功效，这些功效决定了临床上使用半夏的广泛性。考《伤寒论》小青龙汤中云“渴者去半夏”，小柴胡汤中“渴者，去半夏”，《金匮要略》柴胡去半夏加栝蒌汤“治疟病发渴者”“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”，可见渴与不渴可用来判断方中半夏的使用时机。渴与不渴代表着机体中水液的多寡，在《伤寒论》中有渴的方子如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”“若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”等，可以发现有渴的症状都是不用半夏的，故半夏的功用除了下气外还包括去除水分，这也表示半夏必须在水跟气两种病机交杂的情况下使用，这和某些注家提出的因痰湿阻肺造成的肺气不降的说法具有一定相关性。

3 结论

若从《内经》中“调其气之虚实。实则泻之，虚则补之”来看，可以发现补泻与气有着一定的相关性，这和上文中提出的调整气机为补泻是相符的。如果从气降的角度来看，肺与胃都是以降为常的脏器，当这个降的平衡被打破了，就会出现上述呕、哕、吐、咳等症状。而就归经来看，半夏归肺胃脾三经，也和其主治是相符的，这就可以说明半夏的功效主要在于调整气机，将上升的气往下降以恢复其脏腑的机能，即达到了所谓“补”的作用，这也说明了《删繁方》中疗肺虚损不足时加入半夏的功效，主要是恢复肺气下降，不然就肺喜润而恶燥的说法来看，加入祛痰的半夏应该会更加伤害肺的功能，而非补气。而且当肺的功能不正常时，往往会产生痰的聚集，所以在此使用了降气又祛痰的半夏。这和胡毓秀在《金匮要略注释》中所提“半夏补气之理，人多不解，不知人身肠胃外之油膜中，不可留些许水质，有形之水不化，则无形之气不生，水不下行则气不上达，半夏能降水饮，水下行，气自上达，此半夏补气之义也”[13]相一致，阐明了半夏调气的功效，也与张晋[14]总结周文泉教授调整理论时所提出的“和”字有相同含义。

从上述探讨中我们可以发现，不管注家讨论的是半夏去痰以下气，还是下气以去痰，这两个说法都是相似的，都是为了调整不平衡的气机，使脏腑功能恢复到正常水平。由此可以发现古代中医对病理的描述和现在的一些概念是有差别的，在分清脏腑的气机升降后，凡是顺应气机正常运行的情况即可称为“补”，而不必局限于“增加阴阳气血为补”的一般认识，灵活的将两者相结合，可望拓展遣方用药的思路，也更可发挥中医整体理论的优势。

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