PVP治疗骨质疏松性脊椎骨折

张智瑄综述，匡 勇审校 (上海中医药大学附属曙光医院，上海 201204)

1 骨质疏松性脊柱骨折

骨质疏松性椎体压缩性骨折越来越成为公共医学关注的焦点［1］。在美国，每年有超过70万名新发患者出现［2］。OVCF引起的腰背部的剧烈疼痛和功能障碍，使患者生活不能自理，严重影响了其生活质量甚至导致死亡［3］。一项近期的研究表明，老年人中低创伤骨质疏松性压缩性骨折的死亡比例为，女性1.82%，男性2.12%［4］。

2 经皮椎体成形术的发展

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其微创技术和快速缓解疼痛、恢复脊柱生物力学的优势，逐渐被我国医学界认可并应用于临床，治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折。

1984年，法国Amiens大学医学放射科Galibert和Deramond等人首次经皮注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl-methacrylate，PMMA)，成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了PVP的先河［5］。1994年，PVP被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从此，PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法，并在全世界范围内广泛开展，每个治疗中心接受PVP手术的年度病例数量都在不断扩大。每年，美国开展的PVP就有几十万台，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，报道的疼痛缓解率均超过90%，出现严重并发症少，如此良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认同。

3 手术方法及手术指征

如今，PVP普遍应用于治疗椎体压缩性骨折，手术过程中，定位的精准度极为关键［6］。

手术方法:C臂机透视下，根据椎弓根的位置确定双侧皮肤进针点，局麻浸润至骨膜，以进针点为中心在皮肤上切一长约5 cm的小口，插入含套管的穿刺针至椎弓根处，C臂机下证实导针位于椎弓根穿刺点并与椎弓根方向一致，逐渐进针直至针尖达椎体的前中1/3处。拔出针芯，以套管为工作通道，注入骨水泥2～6 mL直到无法推入为止，并密切监视骨水泥的充填及扩散情况，直到阻力增大。注射过程中一旦发生骨水泥渗漏则立即停止注射。待骨水泥凝固，退出套管，观察生命体征平稳，结束手术。

适应证:1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效;2)由各种良恶性肿瘤(如血管瘤，骨髓瘤，转移瘤)引起的疼痛性椎体骨折或骨溶解;3)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折;4)多发性的骨质疏松性椎体压缩性骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变;5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变。

绝对禁忌证:1)无症状的稳定骨折;2)药物治疗后明显改善的患者;3)无急性骨折证据的患者行预防性治疗;4)未纠正的凝血障碍和出血体质。5)目标椎体有骨髓炎;6)对手术所需要的任何物品过敏。

相对禁忌证:1)根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起;2)骨折块的后退引起明显的椎管压迫;3)严重的椎体塌陷;4)无痛的稳定骨折且病程超过2年;5)一次同时治疗3个或以上节段。

4 机理与术后改善

PVP对于骨折所致的疼痛具有确切的治疗作用，其止痛机制主要有:骨水泥的聚合热力可致使椎体的痛觉末梢发生坏死;骨水泥机械性的截断了椎体内的血供导致了椎体痛觉末梢的坏死;有效的恢复了椎体的强度，缓解了塌陷椎体承受的压力;对椎体内的骨折碎片进行有效的加固与稳定这几方面因素［7］。

一项研究结果表明，PVP对于解除椎体压缩性骨折引起的疼痛，是持续有效的。从临床结果上来看，在PVP术后平均5.7年(最短5年，最长9.5年)的时间里，疼痛视觉模拟评分VAS明显降低［8］。

有学者［9］对椎体压缩性骨折患者采用保守治疗与手术治疗进行了临床对照。手术组，术后2个月患者疼痛视觉模拟评分(VAS)降低，生活质量(Qualeffo)得到明显改善(P=0.035)，而这些效果是在保守治疗组中直到6个月以后也没有见到的。

此外，有学者［10］对PVP改善肺功能进行了临床研究。这份报告中有98名骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，其中75块骨折的胸椎(胸7～胸12)，89块骨折的腰椎(腰1～腰5)。研究结果显示，PVP术后1个月，患者的肺活量(Percentage vital capacity，VC%)和最大肺活量(percentage forced vital capacity，FVC%)和术前相比，有了显著提高(P＜0.01)。由此得出，PVP能够改善限制性通气障碍，这一结果在胸椎压缩性骨或多处椎体骨折的患者身上体现更明显。

大量的数据证明，椎体扩增对椎体压缩性骨折的患者有着有效而持久的临床意义［11］。

5 争议与论据

Buchbinder［12］和Kallmes［13］分别统计了78个和131个椎体压缩性骨折的病例，他们对患者随机采取手术治疗或安慰治疗(让患者误以为自己做了PVP)，Buchbinde于术后6个月，Kallmes于术后3个月分别对自己研究的两组患者进行对照，两人的临床报告显示，PVP比起安慰剂治疗没有明显的差别。基于此，他们均对于骨质疏松椎体压缩性骨折患者选用PVP治疗提出了质疑。

Klazen［14］等人对431名椎体骨折患者做了大型随机对照的研究，更有力的论证了PVP治疗椎体压缩性骨折的巨大优势。采用PVP的患者，较之保守治疗的患者，疼痛大大降低。一个月后，PVP治疗组，平均VAS降低5.2，保守治疗组平均VAS降低2.7;一年后，PVP治疗组，平均VAS降低5.7，保守治疗组，平均VAS降低3.7。PVP组平均VAS在一个月后为2.6，一年后为2.0，研究期间无一例严重并发症或是不利事件发生。这一结果证明了对于强烈持续性疼痛的OVCF患者，采用PVP治疗是极其安全有效的，PVP不仅疗效迅速，术后短时间内即可恢复正常生活，而且持续时间长，至少持续一年，比保守治疗的效果好很多，而且治疗费用也容易被患者接受。

随后，又有学者［15］通过临床试验得出结果，在95例经过保守治疗的椎体骨折的患者中，38人(40%)一年后，疼痛依然没有减轻，VAS≥4，尽管使用强效镇痛药，也无济于事。持续疼痛(VAS≥3)的患者将来有可能要施行椎体成形术。

6 并发症及预防

有学者［16］认为，PVP会增加邻近椎体骨折的危险，其中的原因可能是由于生物力学的改变而使周围椎体承受应力增大。然而，近期来自VERTOS II［17］的一份临床报告显示，经过PVP治疗的患者，平均11.4个月之后，相邻椎体骨折的发病率和保守治疗相比并没有显著差异(P=0.44)。不仅如此，PVP能够有效保护手术的椎体高度，避免二次骨折。

同样，又有学者［18］对OVCF患者术后发生新骨折的原因进行研究。他们采集了115个骨质疏松的患者，每个患者至少伴有一块骨质疏松性压缩性骨折的椎体，对其进行PVP手术，术后长期口服双磷酸盐+钙和维他命D，平均(39±16)个月后，32人(27.8%)出现新骨折，在对这32人进行的研究分析后，发现他们的身体质量指数(BMI)，髋关节和股骨颈的T值，和血液中维他命D的含量明显低于未发生新骨折的患者。从而该学者认为，低身体质量指数(BMI)，低骨密度(BMD)，低维生素D，与椎体成形术术后发生椎体脆性骨折有关。这个论据证明了引起临近椎体骨折的因素是骨质疏松，而不是PVP本身。

所以，提高骨密度，是治疗骨质疏松性椎体骨折的首要目标。

目前临床上广泛应用的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。有学者［13］临床用磷酸钙(calcium phosphate cement，CPC)作为骨水泥填充剂，有效预防了术后椎体塌陷。

骨水泥渗漏也是公认的PVP并发症之一，有学者［19］从2007年到2011年将近4年的时间里，对356个患者的653块压缩性骨折的椎体进行了跟踪研究，其中251人的438块椎体为骨质疏松性椎体压缩性骨折，105人的215块椎体为椎体转移性肿瘤的压缩性骨折(vertebral metastases，VM)。两组均采用PVP，手术100%成功。OVCF组骨水泥PMMA的平均注入量为(5.0±2.0)mL，VM组为(4.0±1.7)mL，(P＜0.05)。CT显示，无症状的骨水泥渗漏，OVCF组有93块椎体(21.2%)，VM组有53块(28.8%)，P＜0.05;骨水泥渗漏到相邻椎间盘，OVCF组58例，VM组16例，(P=0.025);骨水泥渗漏到椎旁静脉，OVCF组12例，VM组26例，(P＜0.000 1);皮质缺陷使骨水泥渗漏到椎旁软组织，OVCF组r=0.14，VM组r=0.27;椎盘终板缺陷使骨水泥渗漏到椎间盘，OVCF组r=0.29，VM组r=0.31。临床结果表明，骨水泥通常渗漏到相邻椎间盘、椎旁静脉和椎旁软组织，因为其概率比较低，而且大多无明显症状，故能够被患者接受。

然而骨水泥渗漏的众多并发症中，肺栓塞是最可怕的［20］。

有学者［21］对最佳骨水泥注入剂量进行了研究。临床对106例OVCF患者伴有196块疼痛的压缩性骨折的椎体，进行了PVP，骨水泥的平均注入量为3.94 mL(SD 1.89，范围是0.13～10.8)。术后将腰背部疼痛的级别划分为0～10级，疼痛＜6为有反应组，疼痛＞6为无反应组。一年后结果表明，29人(27.3%)无反应，这些人中骨水泥的平均注入比例明显偏低(0.15 vs 0.21，P=0.002)，作为评判减轻疼痛作用的ROC剂量反应曲线下面积为0.67(95%CI:0.57～0.78，P=0.006)。此项研究结果表明，骨水泥的填充剂量达到治疗椎体体积的24%最为理想，这个比例的剂量不仅有效地解除了疼痛，并且控制了骨水泥泄露和新发骨折的危险。

但临床试验显示，使用PMMA的PVP手术之后，1%～10%的患者出现了并发症［22-23］。从而暴露了PMMA潜在的弱点，比如PMMA在凝固时产生的热量会破坏周围组织，从而使周围神经受到损伤，PMMA内在的刚度一定程度上会引起临近椎体的骨折，而且聚合反应时，反应物质和材料也存在毒性［24］。

为了寻找到更安全更有效的PMMA替代品，研究者临床应用人工陶瓷(CERAMENT Spine Support，CSS)进行临床试验。他们对66块椎体使用了CSS，VAS术前为8.61(SD 19.8)，术后1个月降低到2.48(SD 2.36)，术后6个月为2.76(SD 2.68)，术后至今降至1.36(SD 1.33)。功能障碍指数(Oswestry Disability index，ODI)术前为58.86，术后6个月降到26.94，术后12个月降到7.61，研究证明使用CSS作为骨水泥材料，能够明显有效地降低疼痛，恢复椎体功能，而且没有一例手术椎体二次骨折和相邻椎体骨折［25-26］。支持者［27］认为CSS取代PMMA成为新型填充剂，不仅能够胜任，而且可以覆盖PMMA的缺点。

7 总结

PVP作为新兴的微创手术，为患者解除疼痛，避免了因保守治疗而引起的卧床并发症，和后期进行性脱钙而造成的恶性循环，并长期有效等等这些优势是毋庸置疑的。即使偶有争议，也阻挡不了PVP发展的脚步。规避缺点，逐步完善，相信PVP的发展空间无限巨大。

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