浅谈中药房的风险管理*

邹爱英，刘　颖

(天津中医药大学第二附属医院，天津　300150)

医院药房是综合性科室，集管理、技术、经营、服务于一体。为适应现代社会的发展，必须引入现代管理理念，转变医院药房职能，健全完善管理制度，激活药房人员积极性，提高药房工作效率，提升药学人员服务水平。要做到这些，首先需要了解药房自身存在的风险因素，并为避免这些因素提前做好应对措施。所谓风险管理(risk management,RM)是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理学科，是指对风险予以发现、评价，并寻求对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的[1,2]。药房风险管理是指对药房工作中存在或潜在的风险因素进行识别、评估，采取应对策略，制定相关措施，规避各项管理风险，控制并保障药房工作有效开展，保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法[3,4]。

药房风险管理的目标是杜绝事故、减少差错、确保患者安全。门诊药房承担着向所有门诊患者提供正确、安全药品治疗疾病的重任，是控制用药风险的重要部门。因此，加强药房风险管理，关系到患者的生命安全。实践表明，明确风险的起因才能转化为风险管理的措施。中药房风险分析对有针对性地加强中药房风险防范，提高风险防范效果有着重要作用，在目前医疗纠纷不断增多的情况下，更有其现实意义。为持续改善药品调剂质量，笔者从药品、人员、环境、工作流程等方面探讨中药房管理中的风险隐患及规避措施，以期进一步提升中药房的服务水平，确保临床用药安全。

1　导致中药房差错的主要风险因素

1.1药品来源 ①中药品种复杂，存在同名异物、同物异名现象，很容易造成中药滥用、混用而导致中毒事件。②药材在种植过程中施放农药过量和环境污染，中药材铅、镉等重金属超标、霉菌毒素超标、农药残留等问题。如有文献报道，地龙体内测得的“六六六”浓度是土壤中的 8.6 倍[5]。③大多中药饮片品种较多，来源也较广泛，很多饮片外形相似，易于混淆，如疏于管理，造成伪品混入。很多中药伪品与正品功效相差很多，甚至有一些伪品为有毒药品，使用不当会影响病情。④掺入非药用部位。很多中药药用部位不同功效亦不相同，例如麻黄茎发汗，麻黄根止汗，两者混用则对病症起相反作用，延误病情。⑤硫磺熏制药品。硫磺能防虫，也能使药物增白，按国家规定，个别药物可以使用硫磺熏，但绝大多数不可以，应谨慎对待。人体摄入过多硫磺对身体伤害较大，应警惕此风险。综上所述，饮片来源作为最开始的环节，需谨慎对待。这些风险因素一定要杜绝。

1.2药品储存环境 药品储存对库房的环境因素有严格的要求，包括温度、湿度、光线、卫生状况等。药房工作人员应根据药品不同的储存要求将各药品分区储存，做好温湿度、冷藏、避光、分库放置等工作。日常工作中，一些药房工作人员未严格按照药品储存要求控制温湿度，未采取避光、干燥通风等措施而致使部分药品变质。药师在发放药品过程中，若将变质药品当作正常药品发放给患者，患者服用后对其生命健康造成危害的风险极大。

1.3调剂室环境及设施 调剂室的环境风险因素也不容忽视，同库房一样，温度、湿度、卫生状况若不按规定执行，对饮片影响非常大。另外药斗中药味的摆放位置对药房调剂影响较大，通常每个大药斗分三格或者两格，有些饮片质地较轻，或者药量装的过满，在抽拉药斗过程中极易发生串斗现象，调剂时易发生混药，出现差错。另外，外形相似的饮片应避免放在一起，防止药师在调剂时看错，出现差错。有相反相畏的饮片也禁止放在一起。除此以外，应注意每次装斗的时候将新药放在药斗底层，陈药放在上层，尽快使用，以免陈药放置较久导致生虫、变质等问题。另外，病人取药的环境也应注意，环境或布局不良会导致排队秩序混乱，容易出现差错。

1.4处方审核、处方调配、药品发放 药师拿到处方首先应看处方是否合理，是否有配伍禁忌，而实际上由于门诊量大，药师往往不注意审核处方合理性，或者由于专业知识掌握不牢，或不注重知识更新而导致不能及时发现处方中的错误，增加了处方调配过程中出现差错的风险。此外，药师在调剂时应正确使用药戥，应做到齐眉，应回戥，而实际工作中个别药师存在称一味药总量然后用手均分到各个药盘上，容易导致剂量不准。

此外，有些药师未能严格遵守处方调配的操作规程，如在处方审核和药品发放过程中，未执行双人核对，往往由1人独立完成。有资料显示，在未进行核对时的药品错发率为5.3%～20.6%，而进行双人核对时的错发率为0.6%～3.5%[6]。由于医院药房工作量大，药师在发放药品时常忽略为患者提供基本的用药指导，在取药高峰期更为严重。错失对患者进行合理用药指导的机会，亦再次错失了避免药房差错的机会，不利于促进患者合理用药和提高治疗效果。 同时一些细节也不容忽视：例如发药号在印刷过程中可能会出现有重号的个别现象，很容易造成患者拿错药的情况。再如门诊经常看到有年龄稍大的儿童自己取药，这时一定要告知儿童让家长亲自取药，因为发药时应交代煎煮方法、服药方法、注意事项等，儿童不能全部理解并记住，为儿童服药造成隐患，应避免此风险。

2　措施

2.1药品供应风险管理 按照来源正规和质量第一的标准采购药品，选择对药品市场及药品质量比较了解的专业人员进行采购。药品保管员要对库存量、用药程度等有足够的了解，方便及时提出采购计划，避免发生药品短缺和积压的情况。

库房每次入库验收，都应让资深药师认真查看，检查是否存在掺入伪品及非药用部分等问题。发现有问题的饮片及时退回。除肉眼观察外，还可利用显微镜、高效液相等仪器辨别饮片真伪。必须积累中药材鉴别的方法和经验。对于炮制品是否加工合格，主要遵循传统的验货入库原则，如“炙药不结块、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必过心”，是否按照要求添加需要的辅料炮制。

2.2药品储存风险管理库房需安装空调、冰箱、排风扇等设备，确保饮片储存温度 20 ℃以下；某些饮片(胶类、树脂类及含糖、挥发油量较高的药物)采取低温(2～10 ℃)贮存，湿度 45%～75%，冷藏不仅能防霉、防虫、防变色、防走油,且可保证药物的品质[7]。药材在贮藏过程中，应定期抽样检查药物的含水量，含水量应控制在 9%～13%。定期检查药品是否霉变、受潮、变色等。

为了避免差错事故，有些外形类似饮片和相反、相畏饮片不能放在一起或不宜放入斗内，防止因疏忽造成意外事故。①形状类似的饮片，如山药片与天花粉片；炙甘草片与炙黄芪片；桂枝咀与桑寄生咀；天南星片与白附子片等。②配伍相反的饮片，如乌头类(附子、川乌及草乌)与半夏的各炮制品、瓜蒌(瓜蒌皮、瓜蒌子、瓜蒌仁霜及天花粉)等；甘草与京大戟、甘遂、芫花等。③配伍相畏的饮片，如丁香(包括母丁香)与郁金(黄郁金、黑郁金)；芒硝(包括玄明粉)与荆三棱等。④毒性中药和麻醉中药必须按《医疗用毒性药品管理办法》和《麻醉药品管理办法》规定的品种和制度存放，绝不能放一般药斗内，必须专柜、专账、由专人管理，严防意外恶性事故发生，如川乌、草乌、斑蝥等27种毒性中药和麻醉中药罂粟壳。此外，装斗时一定注意一般药物装8分斗，种子类较轻药物装6分斗，防止串斗现象发生。调剂时及时回斗，防止其他药物落入药斗中。

2.3处方审核、处方调配、药品发放风险管理 严格按照卫生部《处方管理办法》所明确的“四查十对”进行调配工作。药师需要在处方审核、处方调配和药品发放过程中，将理论知识运用到实际工作中，最大限度地避免差错的发生。从调剂时间上看，45%的风险发生在调剂高峰时段，28%的风险发生在值班、交接班等特殊时段[3]。因此，应重点规范特殊时段管理:在调剂高峰时段,增加调剂、审核、发药人员。增加调剂人员分担一部分处方，增加发药人员，避免在高峰时由于拿药病人较多造成混乱。如果在高峰期，处方较多，调剂较慢应提前跟患者说明，告知患者具体拿药时间，避免患者同时在窗口等待造成混乱，也能避免患者等待时焦急情绪。

禁止儿童自己拿药，必须直接把药交到家长手里。针对患者名字谐音引起张冠李戴的调剂风险，采取在交付药品时双重确认病人身份的制度:发药时呼叫病人的姓名，必要时请病人出示保健卡或病历等相关证明文件或主动询问患者姓名，等回应确认后再交付。

复核发药可防止调剂错配、遗漏、剂量不准的重要措施。发药是调剂工作的最后一环，也是体现药学服务水平最直接的一环，并且是规避风险最重要的一环。

2.4毒麻中药管理 选择专业水平高,责任心强的药学人员负责毒麻药品管理,每天核对数量,做到帐物相符。每月对药品质量进行检查、养护、并定期进行清洁整理工作,发现问题及时处理,并改进措施,防范差错。制定不良事件报告制度与应急处理方案:记录高危药品发生不良事件的情况,认真总结分析,定期向各科室及全院进行汇报;建立严重药害事件应急处理方案,保障能及时、有序的进行工作。

2.5加强人员的管理 加强工作人员责任心、完善专业知识体系。要想高质量的服务于患者，必须要具备完善的医药学知识，并掌握相关的法律，了解药学的新动态，熟悉各种药物的用法、注意事项、禁忌证等。在实际工作中用优质的服务来解决各种突发问题。

2.6开设用药咨询窗口 药物咨询窗口的开设能够更好地为患者服务，便于药师对患者进行合理用药指导，这种面对面的咨询方式能让患者更加详细地了解药品服用方法，以及各种药物的互相作用，保障患者的用药安全。同时药师有更多的时间跟患者沟通和交流，向患者提供合理用药及健康用药等方面的用药咨询服务。

2.7其他 每月进行盘点，定期对盘点结果进行统计分析，其中涉及盈亏的品种意味着调剂的不准确(排除正常损耗，另有记录)，要及时纠正。建立健全登记制度，做好各种记录，使药房工作具有可追溯性。

严格执行药品不良反应管理制度，定期收集药品不良反应(事件)信息通报，及涉及的品种和重点监测的品种，对风险性药品采取应急措施。同时对院内出现的新的严重不良反应经评估后，及时上报并向临床发布相关信息。

中药房风险是客观存在的，各种失误必然导致各种差错与纠纷，但在实际工作中，只要大家根据平时的工作经验对发生的失误进行归纳总结，积极预见风险，有针对性地采取有效措施，提高工作效率和质量，是可以将风险降至最低的。中药房风险管理开展得好，能让医院全面提升药学服务质量，提高患者对医院的满意度，能让药学工作人员掌握风险发生规律、提高风险防范能力、有效规避调剂风险，进一步激发责任心。总之，实施风险管理的最终目的是为了警钟长鸣、防患于未然，是为了实现持续质量改进、持续服务改进，是为了实现“患者用药受益最大化,风险最小化”。

1程红群,陈国良,蔡忠军.医疗风险管理的探讨[J].解放军医院管理杂志,2003,10(1)：94

2赵宁志,刘文华,陈太平.新形势下医院医疗风险管理的探讨[J]. 华北国防医药，2007,19(5):28

3邓念英. 风险管理在门诊调剂中的实践与效果分析[J].海峡药学,2011,23(6):283

4杨慧玲. 基于风险管理的药房差错预防措施探讨[J]. 2012，21(18):71

5周跃华，徐德生.中药材的农药污染与防治[J]．中草药，2000，31(10)：附3

6马传新，刘邦国，马晓燕.投药错误原因分析及防范措施[J].药学实践杂志，2000，20(7)：175

7张义虎,郑云霞,牛加水.浅谈中药饮片的质量管理[J].中医药临床杂志,2005,17(2)：75