微波消融术治疗原发性肝癌的围手术期护理观察

乔艳 曹驰 冯苏举 周颖

微波消融术治疗原发性肝癌的围手术期护理观察

乔艳 曹驰 冯苏举 周颖

目的 探讨B超引导下微波消融治疗原发性肝癌的围手术期护理要点。 方法 对本院收治的原发性肝癌67例行B超引导下微波消融医治，并于围术期给予护理干预。结果 本组67例患者的微波消融术均顺利进行及完成,术后7 d右上腹胀满、肝区疼痛等症状镜对症治疗后均消失。术后30 d复查发现，增强CT示病灶均表现为低密度改变,通过治疗，术前甲胎蛋白阳性者的转阴率达到71%。本组患者未出现有关消融治疗的死亡案例。术后1年患者存活率达86.4%,3年存活率达45.3%。结论充分的术前准备、密切的术中配合以及术后严密、周到的观察与护理,可减少术后并发症的发生,提高治疗成功率。

肝肿瘤；微波消融；护理

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 属于恶性肿瘤之一，其具有预后差及恶性程度高等特点。如今手术切除是首选治疗手段。 然而仍然存在相当一部分患者因不同原因拒绝手术切除治疗。目前国内外新开展了一种治疗的新方法，属于非手术切除治疗，叫做超声引导经皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)，其特点是便于反复实施、相对安全、创伤小及无严重并发症等，近年来发展迅速[1]。自2009年9月至2011年1月，徐州市中心医院采用经皮PMCT共治疗HCC患者67例，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组67例HCC患者中，男58例，女9例，年龄35～72岁，平均(57.9±10.4)岁。其中23例为多发者，有结节88个，包括55个直径≤3.0 cm的，23个直径为3.1～5.0 cm的，10个>5.0 cm的，平均直径(2.9±1.2) cm。52例患者的血清甲胎蛋白(AFP)> 200 ng/ml。本组67例病例中，41例有合并肝硬化，包括1例酒精性肝硬化。肝功能Child-Pugh分级为A级、B级者分别为42例、25例。所有病例术前均经病理证实。

1.2 仪器设备 微波仪：南京康友KY-2000系列冷循环微波消融仪，微波频率2 450 MHz，输出功率范围10～120 W，连续可调，水冷式循环低温杆14 G天线，前端微波辐射部分长1.5 cm。天线的表面涂料要求使用防组织粘连及低损耗电缆。

1.3 治疗方法 通过B超引导将体表穿刺点和肝癌部位确定下来，决定进针路径和最佳穿刺点，常规消毒铺巾，局面麻醉，做3 mm切口，在B超引导下，将微波针插入瘤体，确定位置后，行静脉麻醉，单针消融约4 cm的范围，如果肿瘤Φ>5 cm，就能够同时穿刺两针，调功率至60～70W，时间控制在5～15 min。5～10 min后，依照汽化的范围和肿瘤形态外退微波刀2～3 cm，加时3～5 min，以达到预期的治疗目标，停水冷，针道消融。穿刺点进行消毒、包扎，结束治疗。密切观察患者生命体征、有无急性腹膜炎、腹腔内出血等并发症，确认稳妥后，返回病房。

2 结果

在接受微波消融术的67例患者中，有65例得到随访，失访2例。随访时间2～37个月，平均时间是(15.1±10.4)月。其中22例随访时间<1年，20例为1～2年，7例为2～3年，4例>3年。随访期间出现26例死亡病例，占49.1%，死亡原因有：5例肝功能衰竭，1例上消化道穿孔，2例上消化道出血，18例肿瘤进展。全组患者的平均生存期为21.6个月，中位生存期为22.0个月。应用Kaplan-Meier法计算累积生存率，本组患者1年、2年和3年累积生存率分别为86.4%、64.9%、45.3%.

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 对患者的病史、病情做一个详细的掌握，协助完成好各项常规检查，包括肝功能、CT、肝脏B超、心电图、血常规、X光、凝血酶原时间等，加强肝功能较差者的护肝治疗，加强合并腹水者的饮食指导，注意白蛋白的补充、利尿治疗，叮嘱其饮食要高维生素、高蛋白、低盐，多食鱼类、瘦肉、新鲜蔬果等。

3.1.2 心理护理 对患者的心理状况进行全面的掌握。早期肝癌症状不易发现，等到发现往往已到中晚期，所以患者较难接受这个事实，不免出现悲观、恐惧、焦虑的心理状态，失去了治疗的信心。对此，医护人员要重视心理护理，给予患者希望，树立起战胜病魔的信心。另外还要让患者知道，近年来开展治疗肿瘤的新技术之一就是微波消融术是，它有效延长了肿瘤患者的生存期。医护人员应向患者治疗方法的基本原理、操作过程及疗效，强调其安全性，可能有的并发症等，让患者及家属做好不良后果发生的思想准备，以防出现不必要的医疗纷争。最后，例举成功的案例，借以减轻患者的不良心理，稳定情绪以积极面对和配合治疗。

3.1.3 建立良好的支持系统 为新来的患者介绍医院制度及环境，尽力为患者提供一个整洁、舒适、安全的住院环境，与此同时，尽力与患者建立良好的护患关系。另外，多多争取社会支持，鼓励同事、亲友积极配合患者的治疗安排及生活，理解其痛苦的心理，将医疗费用问题的难处最小化，嘱咐他们传递信息或定时探望。

3.1.4 术前6 h禁食，进行生命体征的测量，大小便排空，术前半小时使用阿托品0.5 mg，减少术中呼吸道分泌粘液的量，降低术中呕吐的出现几率避免窒息。浅静脉输液管留置，便于麻醉用药和术中抢救。

3.2 术中护理

3.2.1 体位 依照肿瘤的具体位置，取左卧位或平卧，举右手至头部，医师站于患者右侧做B超，麻醉和手术医师站于左侧，共同配合推进手术完成。

3.2.2 术中生命征的监测 给予心电监护及常规吸氧，对患者的呼吸、脉搏、血压、SPO2进行监测。密切留意患者面色，患者一旦出现血压下降、呼吸改变、面色苍白或心率改变等情况，应第一时间通知主治医师并协助采取准确有效的治疗护理措施。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 微波治疗之后，等到患者恢复清醒后立刻送回病房，常规吸氧6～12 h并取平卧位2～4 h，若2 h后未出现腹痛、呕吐等现象可进半流质食物或喝水，也可据医嘱进行止血、护肝、补液等。术后6～12 h允许下床活动。

3.3.2 穿刺部位的护理 密切观察穿刺部位是否渗液、渗血，保证其清洁干燥，术后48 h禁止洗澡但可擦身，避免伤口被水污染，一旦穿刺部位有脓液渗出或发生红肿，即表示伤口感染，应遵医嘱予换药、抗炎等处理，严格无菌操作。本组有患者伤口感染3例。

3.4 并发症的观察与护理

3.4.1 疼痛 本治疗出现不同程度的疼痛属于正常现象，原因是微波消融治疗，引起肿瘤组织凝固坏死，以实现治疗目的，与此同时，热效应引起肝包膜灼伤导致疼痛。临床主要表现为胀痛，其持续时间、疼痛程度和肿瘤深浅、位置、大小及病患耐受程度等有关。通常术后48 h内疼痛较明显，一般会持续3～5 d。医护人员应留意疼痛的持续时间、强度、范围、部位及是否合并腹膜炎体征，耐心跟患者解释，包括缓解时间及疼痛原因，如若疼痛实在剧烈者，在排除腹腔内出血等并发症的情况下适量予止痛剂，例如吗啡、杜冷丁等。

3.4.2 发热 本组患者出现发热63例，微波消融之后机体吸收肿瘤坏死细胞并发出吸收热，通常在手术当天或次日发生，体温通常为37.5～38.5℃，一般持续3～5 d，不必处理低热，但需嘱其用温水擦浴或多饮水。一旦体温>38.5℃，令其服用退热药，密切留意年老体弱者，避免虚脱，如果出汗量大要及时更换衣物，确保皮肤舒适干燥。高热前有寒战者要留意是否感染。发热超过7 d，小心继发感染的发生。

3.4.3 皮肤烫伤 本组出现3例皮肤烫伤，是因为微波消融时，肿瘤组织坏死液化产生液体，微波刀拔出时，顺鞘管而流出现皮肤烫伤，产生水泡或潮红。所以要缓慢拔微波刀，一旦液体溢出，要加盖生理盐水棉垫于伤口周围或用治疗碗接引来保护皮肤，万一术中烫伤皮肤，要保证创面干燥清洁，无菌包扎或用外涂烧伤膏。通常3～5 d自行吸收水泡，否则按烧伤处理。

3.4.4 内出血 微波消融术后有一种常出现的严重并发症是腹腔内出血，肝癌合并肝硬化者,凝血机制较差容易出血，微波刀插入肝组织会导致出血，关键是穿刺损伤大血管及撕裂肝包膜，此外肝癌位于肝脏表面，有丰富血管，万一血管破裂很难止血。一旦腹部紧张膨隆，出现反跳痛和压痛，产生移动性浊音，腹式呼吸消失，说明腹腔内出血，要第一时间告知医生并协助处理，予凝血酶原复合物、止血芳酸、止血敏、奥曲肽、立止血等。术后一天密切留意生命体征变化，警惕脉搏细速、心率加快者，留意皮下是否有血斑，尽早发现处理。必要时给予诊断性腹穿。保证病患卧床休息，医护人员给予生活护理协助。

3.4.5 肝功能异常 术后肝功能会出现不同程度的损害，主要是转氨酶升高，甚者产生腹水、黄疸。关键是微波治疗损伤了周围的肝组织，与此同时，吸收坏死组织也使肝脏负担加重。能通过利尿、退黄、补充血浆蛋白、护肝等治疗，通常短期治疗后肝功能会在30 d左右恢复。护理：嘱保障患者卧床休息，进食高蛋白、高维生素及高热量食物，准确记录用利尿剂者24 h的尿量，观察是否出现电解质紊乱，并定期监测肝功能。

3.4.6 肠梗阻 本组4例出现肠梗阻，主要原因是使用吗啡等止痛药治疗术后疼痛。而止痛药通过不同方式影响大肠功能及运动，增加分段运动功能及肠道括约肌张力，增加吸收水份及电解质，延迟胃排空及降低排便松弛引起便秘[2]。与此同时患者因疼痛减少下床活动，减慢肠蠕动更易便秘，一旦不及时处理，可能会由于麻痹性肠梗阻而有生命危险[3]。护理：叮嘱患者术前24 h进半流质，术前6 h禁食，大小便排空，肠胀气减少。术后保证多饮水，多食纤维素多的食物如水果等，适量进行合理运动，养成良好的排便习惯，必要时予胃肠减压或灌肠。

3.4.7 穿刺针道渗液 本组穿刺针道渗液4例，首要原因是患者白蛋白较低，腹水多，因此沿针道外渗[4]。处理：缝合穿刺口1～2针，补充血浆蛋白。护理：敷料需要及时更换，保持创面持久的清洁干燥。

4 出院指导

每月1次检查患者的B超、肝功能、血常规， 3周一次CT检查，一旦出现黄疸、腹部疼痛等症状应第一时间查明原因，遵医嘱服药，饮食方面注意高热量、高维生素、高蛋白、低盐、低脂肪，避免辛辣、烟酒等刺激性食物，多休息，适量运动，防止受凉感冒。

5 讨论

近几年开展的进行肝癌治疗高科技手段就是使用微波消融，它能局部发出高温实现治疗目的。相较于正常细胞，肝癌细胞耐热差，42℃就可破坏或死亡[5]。微波治疗于肿瘤局部发出80～100℃高温，以杀死癌细胞。它还具有安全、并发症少、近期疗效确切、创伤小等优点，多数患者通过治疗可缓解症状，生存期明显延长。医护人员要严格做好术前准备，掌握患者的病史、病情，协助各项检查。掌握患者心理，完善心理护理，让患者树立起战胜病魔的信心。术中的配合也很重要。术后要密切留意生命征变化，观察并发症，尽早发现及处理，这是治疗成功的保障。

[1] Georaids CS, Ramsey DE, Solomon S, et al.New nonsurgical therapies in the treatment of hepatocellular carcinoma.Tech Vasc Interv Radio, 2001, 4 (3):193-199.

[2] 万宝俊，王望红，徐颖惠.耳穴压豆预防吗啡类药物所致便秘的疗效观察.现代护理，2003，9(7)：532.

[3] 黄玮琳.射频消融术治疗肝癌的护理配合.广西医科大学学报，2006，23：104-105.

[4] 廖秀杰，黄蓉芳，赵子粼，等.微波消融联合～(131)I-chTNT瘤内注射治疗原发性肝细胞癌的护理.解放军护理杂志，2012，10：55-57.

[5] 王楠.冷循环微波消融术治疗原发性肝癌围手术期护理 .护士进修杂志，2012，27(12)：1090-1092.

Perioperative nursing observation of microwave ablation for treatment of primary hepatic carcinoma

QIAOyan,CAOChi,FENGSU-ju,etal.

XuzhouCityCentralHospital,Xuzhou221009,China

Objective Discussion the nursing care of microwave ablation therapy of primary hepato carcinoma by B ultrasound guided. Methods Perioperative nursing was intervented to the treatment of 67 cases of primary hepato carcinoma by B ultrasound guided microwave ablation therapy. Results The group were successfully completed with microwave ablation, After 1 weeks the symptomatic treatment of liver pain, right upper abdominal distension disappeared. 1 months later the lesions showed a low density change by enhanced CT, preoperative alpha fetoprotein positiv seroconvert-sion rate was 71% after treatment. The group was no ablation treatment related deaths. After 1 year survival rate was 86.4%, 3 year survival rate was 45.3%. Conclusion Full preoperative preparation, intraoperative close cooperation and postoperative close observation and nursing, can reduce the incidence of postoperative complications, improve the success rate of treatment.

liver neoplasm; Microwave ablation; Nursing care

221009徐州市中心医院