1例CRRT血液灌流联合血液滤过治疗药物中毒的临床观察及护理

李春艳 周晶 张桂荣 刘亚君

1例CRRT血液灌流联合血液滤过治疗药物中毒的临床观察及护理

李春艳 周晶 张桂荣 刘亚君

CRRT即连续性肾脏替代治疗, 是每天持续24 h或接近24 h进行的一种连续性的体外血液净化疗法, 1977年德国医生Kramer开始使用, 近几年来, CRRT技术日臻成熟, 对危重患者的治疗开辟了新的途径, 提高了患者的生存率, 为患者带来了新的曙光。现成功采用CRRT血液灌流联合血液滤过治疗急性重症药物中毒1例, 经临床观察具有见效快, 并发症少, 操作较简便, 成功率高等优点, 现将抢救及护理体会汇报如下。

1 病例介绍

患者, 男, 28岁。因轻生自服种子包衣剂250 ml, 30 min后感觉头晕、恶心、呕吐, 呕吐少许胃内容物, 遂来本院。120接诊过程中呼吸急促, 意识淡漠, 反应迟钝, 急救途中给予阿托品注射液5 mg 10 min 静脉注射, 0.9%氯化钠注射液500 ml加解磷定注射液0.5 g静脉滴注, 1 h后到院。入院后查体：体温37.4℃, 脉搏130次/min, 呼吸21次/min, 血压189/114 mmHg, 深昏迷, 双瞳孔等大同圆, 大小约为1.0 mm,光反射存在, 大汗, 口吐白沫, 颜面及四肢皮肤紫绀, 双肺无啰音, 腹软, 尿便失禁。急入本院ICU治疗, 由于家属治疗不积极, 患者已经无自主呼吸, 气管插管接呼吸机辅助治疗,血氧饱和度最低为80%, 双瞳孔光反射消失, 白细胞20.6, 血红蛋白161, 氧分压121, 剩余碱3.1, 胆碱酯酶1336。入院24 h后家属同意血液净化治疗, 常规化验后遂给予CRRT血液灌流联合血液滤过24 h持续治疗, 间隔8 h后, 再次以此模式行24 h治疗, 然后转入疗区行营养神经等对症治疗, 入院11日后出院, 各项化验指标均正常。一个月、3个月、半年后随访患者状态好, 复查化验结果均正常, 无任何不良后果。

2 治疗方法

费森尤斯CRRT机一台, 健帆HA230血液灌流器一个,费森AV600S滤器一个, 费森尤斯6801盒装管路一套, 连续性血液净化S管两套, 3L营养袋5个。开机自检后选择CVVHpre-post模式, 调节系统预冲参数, 把血液灌流器串联在滤器前, 然后给予5%葡萄糖注射液500 ml和0.9%肝素盐水2500 ml预冲30 min, 500 ml盐水冲去肝素盐水, 膜外预冲1000 ml盐水10 min, 然后连接动静脉, 设置置换液流速及超滤率, 前置换液流速设为最低值600 ml, 后置换遵医嘱, 每2小时检测一次血凝、离子及血气分析, 根据结果追加低分子肝素值及置换液离子浓度。一般4 h追加一次低分子肝素钠, 根据血气分析决定输液泵静点的碳酸氢钠滴数。2 h后把已经吸附饱和的灌流器卸下, 然后继续CVVHpre-post模式, 同时调节前置换液流速, 前置换液流速要大于后置换液流速, 根据病情调节血温为35.5℃, 24 h后血液净化结束。然后8 h后又给予1次治疗。

3 护理

3.1 基础护理 由于患者深昏迷, 又给予气管插管接呼吸机辅助呼吸, 留置导尿, 心电监护等, 所以ICU的护士给予眼部护理, 口腔护理, 皮肤护理, 会阴护理, 尿道护理, 机械震肺排痰, 双下肢循环气压驱动, 一些管路的常规护理等,密切监测生命体征, 详细记录液体出入量, 并做好重症记录。

3.2 血液净化护理

3.2.1 患者为急诊股静脉插管患者, 所以绝对严格执行无菌操作, 而且自服的种子包衣剂需要阿托品解毒, 所以患者在阿托品作用下很躁动, 在治疗过程中, 患者起初流量不好,动脉压-240, 给患者约束带约束, 调整股静脉插管位置, 防止动脉压过高时间过长引起凝血。同时密切观察插管部位有无渗血。

3.2.2 由于患者凝血时间延长, 在起初4 h内, 没有追加肝素, 所以时刻注意跨膜压, 提防凝血。每30~60分钟给予盐水100 ml冲管。

3.2.3 患者体温38℃, 随时调整血温35~35.5℃, 给患者物理降温, 并且患者血压低, 低温可以提升血压, 降低患者耗氧量,并及时进行血液净化的记录。

3.2.4 根据各项化验结果回报, 随时调整离子浓度。并且在起初2 h调节血流量为180 ml, 2 h后调为250 ml。

3.3 心理护理 患者在做第二次治疗时, 就已经脱机, 并能正确对话。给予心理疏导, 使其积极配合治疗, 正确直面人生,帮助其解决家庭纠纷, 调节他们的关系, 树立战胜疾病的信心及勇气。

4 讨论

HA230灌流器为树脂罐, 对毒素具有较强的吸附作用,同时患者自服药物多, 时间长, 肝肾功能已有改变, 离子紊乱, 酸碱平衡失调, 胆碱酯酶低, 并且血红蛋白接近危急值,那么CVVHpre-post模式能够通过对流清除体内的大中小分子物质、水和电解质, 通过超滤降低血中溶质的浓度以及调节机体容量平衡, 清除的废液肉眼可明显看见为粉色,第二次颜色变淡。24 h的置换液量为54 L。通过以上联合治疗具有费用低, 效果明显, 特别对危重患者能够很快清除毒素, 及时调节离子及酸碱平衡, 提高血氧饱和度, 配合药物治疗, 能及时缓解肝肾功能, 恢复胆碱酯酶活性, 在临床上具有很高的推广价值, 为危重的药物中毒患者带来了新的曙光。

136001 吉林省四平市第一人民医院(李春艳周晶 张桂荣)；吉林省四平市卫生学校(刘亚君)