老年髋部骨折围手术期患者预防静脉血栓症的护理

林淑萍

静脉血栓症是髋部骨折老年围手术期患者常见并发症之一, 国外研究报告其发生率高达30%～50%, 国内研究说法不一［1］。静脉血栓症也是围手术期老年患者突然致死性疾病之一, 死亡病例中43%发生在1 h内［2］, 造成很大的生命威胁, 也容易引发医疗纠纷, 因此围手术期静脉血栓的预防非常重要, 可有效减少患者死亡率, 避免医疗纠纷发生。髋部骨折常因轻微外力引起, 老年人由于自身生理机能下降、反应迟纯, 极易发生, 特别是近些年来, 随着人口老龄化, 独居老人多, 摔伤致髋部骨折老年患者逐年增多, 福建省莆田市涵江区医院2009年共收治65周岁以上髋部骨折老人32例,2012年43例, 2011年55例, 2012年66例。因手术治疗能有效稳定关节、矫正畸形、解除疼痛, 恢复肢体功能, 从而有效提高患者生活质量, 所以有手术适应症患者首选手术治疗。老年患者的生理特点是血液黏稠度增高, 血流缓慢, 特别是下肢静脉血流缓慢；加上骨折后卧床并发症多, 骨折复位内固定手术、人工关节置换等手术创伤可引起血小板反应性改变, 抗凝因子减少, 造成高凝状态, 等因素均易导致静脉血栓的形成。本科2009年1月～2011年3月共发生静脉血栓症3例, 肺栓塞2例, 抢救无效死亡。2011年4月以来,本科通过对新入院高龄髋部骨折患者及时评估、分析、探讨,制订并实施了综合预防护理措施, 术前、术后麻醉未清醒、术后麻醉清醒分别采取不同的一般预防加机械预防加药物预防措施收到良好效果。现把护理方法总结如下。

1 一般资料

本文选取2011年4月～2013年3月, 本科收住院并行手术治疗的病例共136例, 男53例, 女83例, 年龄65～98岁。手术类型：骨折复位内固定术62例, 人工股骨头置换53例,全髋关节置换21例, 手术持续时间1.5～3 h, 卧床时间25例小于10 d, 41例＞10 d。患者均治愈出院, 出院后一个月来院复查、随访均无静脉血栓症发生。

2 护理方法

2.1 做好入院评估, 患者入院后认真进行资料收集, 详问病史, 如有肥胖、高血脂、糖尿病、心肺功能不全, 有既往血栓病史, 有长期吸烟史等患者作为重要评估对象。包括不明原因的腿部疼痛、红肿史、有手足浮肿现象等, 均应认真阅读病历, 预计手术时间, 卧床时间。

2.2 有研究［3］报道, 合并重要器官基础病是围手术期发生各个系统并发症的危险因素, 合并不同类型基础疾病的患者往往有相应的检查异常指标, 如高血糖、高血脂、心电图异常等。合并重要器官基础病容易发生术后感染、血栓形成合并疾病加重等情况［4］。老年患者均潜在不同程度的基础疾病,所以本组患者入院后应详细评估, 协助完成各项检查, 填写各种评估单, 针对评估结果进行入院宣教。特别是预防静脉血栓症相关知识的宣教, 用通俗易懂的语言, 耐心讲解静脉血栓症发生的危险因素及可能造成的严重后果, 以引起患者及家属的高度重视, 并强调预防措施的重要性, 要保持良好的生活习惯, 戒烟、戒酒、低脂、低盐饮食, 多饮水, 多食新鲜蔬菜水果等降低血液黏稠度的食物。

2.3 静脉血栓症危险程度评估, 对本组患者, 根据美国胸科医师协会深静脉血栓防治指南［5］。深静脉血栓分级评估标准中髋部骨折复位内固定手术、行全髋关节及人工股骨头置换术, >65周岁的老年围手术期患者均为高危和极高危患者,所以对本组患者采取综合预防的护理措施。

2.4 本组136例患者分别按手术前后采用不同静脉血栓症的一般预防加机械预防和药物预防的综合预防措施。

2.4.1 术前护理措施

2.4.1.1 一般预防 ①协助患者取舒适卧位, 抬高双下肢, 促进静脉回流, 但有心功能障碍者注意勿加重心脏负担。包括行下肢骨牵引或皮牵引的患者, 垫高患肢与床面形成20～30°为宜, 避免将软枕垫在患者的腘窝下, 以免影响下肢静脉回流。②老年患者呼吸系统慢性病多, 鼓励患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰, 协助患者每2小时翻身、拍背一次, 增加肺活量, 改善全身血液循环。③入院时行双下肢血管彩超,证实无下肢深静脉血栓形成的可能性后, 即采用勤按摩双下肢, 加强主动和被动运动腓肠肌, 每日≥3次。④入院后即鼓励患者做足踝跖屈, 背伸, 内外翻, 以及“环转”运动, 以促进静脉血液回流, 并防止关节僵硬和肌肉萎缩, 保持下肢肌泵功能。

2.4.1.2 机械预防 ①使用弹力袜或用弹力绷带包扎双下肢注意平整, 松紧适宜, 露出足背、足趾, 便于观察足背动脉搏动情况和足趾感觉、活动情况, 是否右肢端麻木、疼痛现象, 如下肢有伤口时, 在使用时须避免局部压力对创面的影响, 同时注意保持创面的清洁干燥, 以预防创面感染。②老年患者心肺功能差, 基础病多, 对动静脉泵、压力泵等机械治疗抵触的人多, 且存在安全隐患, 本组病例中只在患者术后麻醉未清醒或双下肢感觉麻木时, 使用双下肢间歇加压治疗仪［6］, 持续进行加压治疗, 直至患者麻醉清醒, 双下肢感觉正常后即停止使用。

2.4.1.3 药物预防 主要为口服肠溶阿司匹林、法华令,静滴低分子右旋糖苷, 入院后据凝血全套检测结果, 凝血酶原时间, 部分凝血酶时间均缩短, 纤维蛋白原增加。国际标准化比值降低等情况调整用量或停止使用, 以防术中出血过多。

2.4.2 术后麻醉未清醒的护理措施 除术前的护理措施外,使用双下肢间歇加压治疗仪, 持续进行加压治疗, 直至患者麻醉清醒, 双下肢感觉正常后即停止使用。

2.4.3 术后麻醉清醒的护理措施 除术前的护理措施外,还应注意做到：①关节置换术后患肢抬高应保持外展中立位、必要时丁字鞋或行皮牵引固定, 防止外收内旋, 以防止关节脱位。②术后麻醉清醒后鼓励患者做健侧下肢及双上肢屈伸、抬高、肌肉收缩运动, 双上肢拉床上拉环抬高肩背和臀部等主动运动, 以促进全身血液循环, 防止血液瘀滞。③术后3天开始可根据病情, 手术方式, 护士开始协助患者早期下床活动［7］, 应循序渐进, 采取先床上坐起→床沿坐立(双下肢下垂活动)→床边站立(双手扶住床边护栏)→再扶拐或助行器协助下地行走。④每班床旁交接班, 评估患者有无深静脉血栓形成的症状和体征。因为老年患者感觉差, 反应迟缓,对健康的自我评估及保护意识差, 实行床旁交接班, 动态评估患者双下肢皮肤颜色、温度、动脉搏动、肢端麻木、疼痛、肿胀等, 可及时发现异常情况。⑤加强健康教育, 注意营养平衡, 因老年患者胃肠道功能差, 基础病多, 应根据不同个体特征予不同的营养支持, 注意电解质平衡。⑥应用低分子肝素钙, 据中华医学会预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议［8］, 低分子肝素钙应及时、准确、周期性使用, 术后遵医嘱均给予低分子肝素钙皮下注射, 患者体重60 kg以下者予每12 h, 0.4 ml, 体重在60 kg以上者予每12 h, 0.6 ml,连续使用2～3 d。定时复查凝血全套, 据结果调节药物用量。

2.5 术前术后均应严密病情观察, 早期发现静脉血栓形成,手术后, 因手术创伤静脉血栓的症状, 往往被掩盖而不易发现, 因缺乏特异性临床症状导致诊断困难, 往往在追查手术后突然死亡的原因而行尸检后才被确认, 所以术后应注意观察下肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动情况。认真倾听患者的主诉, 如诉有下肢疼痛、感觉异常, 或胸痛等应警惕静脉血栓症形成。如出现右腿径增大, 腓肠肌变硬,Homans实验阳性, 应警惕右下肢静脉血栓的发生。一旦疑有血栓, 应及早明确诊断, 积极治疗。

3 体会

本科自2011年4月开始对新入院高龄髋部骨折患者均进行认真评估, 不同时期根据不同个体分别采用不同的综合预防措施进行护理, 观察评价护理效果, 效果良好, 至今无再发生静脉血栓症, 包括本组136例老年髋部骨折患者均顺利完成手术治疗, 治愈出院, 术后一个月来院复查, 随访均无发生静脉血栓症, 取得良好的社会效益和经济效益。

［1］杨柳,黄青青.ICU病患深静脉血栓的诊断与预防.昆明医学院学报, 2009:93-97.

［2］Ota M.Prognositic significance of early diagnosis in acute pulmonary thromboembolism with circulatory failure.Heart Vessels, 2002(17):7-11.

［3］吕健.高龄肺癌围手术期呼吸并发症的相关因素研究.中国医药指南, 2011,9(31):25.

［4］于学忠,张伯勋,梁雨田,等.老年髋部骨折围手术期合并疾病和并发症的分析和处理.中华老年多器官疾病杂志, 2006,5(4):263.

［5］Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.Prevntuon of venous thromboem-bolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolyt-ic therapy.Chest, 2004,126(3 Suppl):338-400.

［6］常红,刘治珍,岳鹏,等.间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢DVT形成的护理.中华护理杂志, 2011,46(7):714-715.

［7］唐泓源,张黎明,皮红英.系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成的研究.中华护理杂志, 2007,42(11):965-968.

［8］邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志, 2005,10(25):10-15.