内镜下行逆行胰胆管造影术的围手术期护理

林敏

内镜下行逆行胰胆管造影术的围手术期护理

林敏

目的 探讨内镜下行逆行胰胆管造影( ERCP)术的临床效果。方法 对84例患者的临床资料进行回性分析。结果 所有患者顺利度过手术期并康复出院。结论 做好充分的术前准备和术后护理, 重视饮食及出院指导, 对提高ERCP术成功率起到积极的作用。

逆行胰胆管造影术；围手术期；护理

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是经十二指肠镜直视下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管,行胰胆管造影, 是临床处理和诊断胆胰疾病的重要手段。由于不用开刀, 创伤小, 住院时间也大大缩短, 深受患者欢迎。ERCP在术前、术中、术后都有很多的影响因素, 而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证。但ERCP作为一种侵袭性操作,具有一定的风险,可引起一些并发症。广东省汕头大学医学院第一附属医院自2008年08月开展ERCP术84例,疗效好,现将护理要点总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例, 男56例, 女28例；年龄37~72岁。所有患者均因腹痛、怀疑胆胰疾病受检, 术前均常规行肝胆B超、上腹部CT检查。

1.2 方法

1.2.1 药品准备 镇静剂：安定、芬太尼、哌替啶等；抑制肠道蠕动药：阿托品或山莨菪碱；造影剂：60%~70%泛影葡胺和0.9%生理盐水；驱除肠道内气体的药物：柏西；必要的急救药品。

1.2.2 患者的准备 碘过敏试验；必要检查有淀粉酶、出凝血时间、白细胞计数及分类；交叉配血、禁食、禁饮8 h；摘除身上金属饰品；术前肌肉注射镇静药。

1.2.3 操作 患者送电子十二指肠镜室,咽部麻醉同普通胃镜, 启用心电监护、必要时吸氧, 协助患者将牙垫咬好、固定, 十二指肠镜插至十二指肠降段, 找到主乳头时, 造影导管从内镜的钳道口插入, 由内镜先端部伸出, 在内镜抬钳器的支撑下, 直接进入乳头开口于造影导管的另一端注入造影剂, 造影剂通过造影导管这一“桥梁”直达胰管腔。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理和术前指导 因患者精神状态和情绪的改变对十二指肠乳头平滑肌的活动度有很大影响, 直接关系到十二指肠镜是否顺利插入到十二指肠壶腹部乳头开口处, 影响到ERCP的成功率,因此多与患者沟通, 耐心做好解释工作, 介绍手术的目的、方法、术前准备、术中配合、术后注意事项及可能出现的并发症,消除患者恐惧心理, 使患者放松心情, 积极配合治疗。

2.1.2 完善术前检查特别是凝血功能检查、血小板计数、血常规、生化和淀粉酶的检查。

2.2 术后护理

2.2.1 饮食护理 术后禁食24 h, 禁饮12 h, 从清淡无脂流质、半流质逐渐过渡到低脂、易消化软食, 避免粗纤维有刺激性食物的摄入。如有淀粉酶升高应禁食或少饮温开水和米汤。术后无不良反应者可进低脂或无脂半流质食物。一周后进普食, 禁食辛辣、煎炸、油腻等刺激性食物, 避免暴饮暴食。

2.2.2 病情观察 术后患者应卧床休息, 密切观察患者生命体征的变化和腹部情况, 是否有腹痛、腹胀和腹膜刺激征,有无恶心呕吐, 遵医嘱于治疗后3 h、24 h抽血查淀粉酶、生化和血常规, 留置尿标本查尿淀粉酶等, 常规应用生长抑素和抗生素。如果有腹痛或3 h 淀粉酶超过正常值的两倍以上,应间隔5 h再复查淀粉酶。病情无特殊变化, 可适当延长复查时间。

2.2.3 引流管的护理 除用胶布固定于鼻翼外, 再用胶布高举平抬法固定于耳后。强调患者自身保护引流管的重要性, 教会患者翻身或下床活动时须用手固定引流管, 严防不慎脱出。

同时防止扭曲、折叠和受压, 保持引流管固定通畅,保证有效引流。每日记录引流液的量、颜色、性状,若有异常及时通知医师处理。术后鼻胆管开始引流液较多, 可达500~1500 ml /d, 以后逐渐减少至200~300 ml /d, 颜色由深黄色或酱油色转变为淡黄色。如引流液无色透明, 且量少(50~200 ml/d), 应考虑导管置入胰管的可能, 及时报告医生, 可做引流液淀粉酶测定, 确定导管位置。 如引流液在300 ml 以上,胆汁性状正常者, 一般无需冲洗。如<100 ml, 视为无效引流。胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔。如引流液中含有大量的白色絮状物或泥沙, 应在无菌操作下1~2次/d经鼻胆管缓慢滴入NS100 ml+庆大霉素16万U以冲洗鼻胆管, 达到抗炎及防止阻塞的目的, 冲洗时严格控制速度和压力。注意滴速控制在20 gtt/分左右, 过快易增加胆道内的压力, 或将坏死脱落组织冲入鼻胆管而至阻塞。同时滴速过快易造成胆道压力骤然升高, 引起患者不适, 发生逆行感染或毒血症的不良后果。当患者体温、血常规恢复正常, 腹痛、腹胀、黄疸缓解后三天可拔管。有胆道残余结石者需延长时间拔管［1］。

2.2.4 并发症的观察与护理 ERCP的术后并发症 常见的有急性胰腺炎、据报道为2%~20%不等［2］, 化脓性胆管炎、出血、穿孔及一过性血淀粉酶升高,其中以急性胰腺炎最常见。主要与手术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关［3］,而后者主要由于十二指肠乳头切开结石嵌顿、乳头水肿、出血后血凝块阻塞所致。

2.2.4.1 出血观察护理 EST术中和术后均可发生出血,术中的出血容易发现,并可以通过电凝、喷止血药物、止血夹夹闭等方法进行处理［4］。但术后的出血可能比较隐匿,需要仔细观察。表现为腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高、心率加快、血压下降, 腹部CT检查可见腹膜区域积气、局部积液。治疗后定时测量生命体征, 观察有无腹痛和排泄物颜色、性状、量, 嘱患者卧床休息。如果患者术后出现呕吐咖啡样胃液、伴面色苍白、四肢发冷、心率加快、血压下降等表现,通知医生后给予氧气吸入和心电监护密切监测血压心率等生命体征,按医嘱急查血常规, 了解失血程度,同时立即给予止血药物治疗。

2.2.4.2 急性胰腺炎的观察护理 EST术后护理应严密观察患者腹部情况,有无腹痛、腹胀和恶心、呕吐现象, 血淀粉酶、尿淀粉酶是否异常, 如果有异常, 应禁食、禁饮和留置胃管行胃肠减压, 准确记录24 h出入量, 加强基础护理,按医嘱常规应用生长抑素和抗生素。病情好转后不能过早进食, 待血、尿淀粉酶正常后, 根据具体情况逐渐给予清淡流质饮食, 恢复期仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难以消化的食物, 本组未见严重胰腺炎病例。

2.2.4.3 急性胆管炎的观察护理 急性胆管炎多见于行EST及取石术后,患者可有寒战、高热、腹痛、黄疸、呕吐甚至休克等表现［5］。本组术后胆管炎患者2例,出现寒战高热症状后,立即监测血压、脉搏、神志等生命体征,给予吸氧并及时通知医生,加强抗感染、纠正水、电解质和酸碱平衡失调, 对有黄疸患者, 同时给予维生素K1静脉滴注。有黄疸患者因胆盐刺激, 使皮肤奇痒, 可用温水擦洗, 保持床单位整洁、柔软, 协助患者剪短指甲, 避免抓破皮肤, 经系统治疗3 d后病情恢复平稳。

3 结果

本组行EST后顺利取出胆总管结石64例,取石后进一步行腹腔镜手术治疗解决胆囊结石15例,因取石困难行腹腔镜胆道探查治疗2例。经十二指肠镜检查明确诊断为胆总管末端肿瘤1例,其中2例为行减黄治疗留置鼻胆管,减黄效果良好,肝功能明显恢复。行EST术后多数患者可出现一过性高淀粉酶血症,但无严重胰腺炎病例。术后胆管炎患者2例,轻症胰腺炎5例, 经抗炎治疗后缓解。EST术后乳头部出血1例,经对症止血治疗痊愈。

4 讨论

ERCP技术在胆胰疾病的诊治中发挥着不可替代的作用,其应用范围越来越广泛。一般认为凡疑为胆胰疾病；原因不明的梗阻性黄疸；胆道手术后患者症状不消失或反复发作绞痛、发热、黄疸者；肝胆道系统肿瘤、胆道结石或囊肿；疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎皆为ERCP的适应症, 所以加强围手术期护理, 总结分析护理经验,掌握其相应的护理特点,降低并发症风险,保障手术疗效具有重要意义。

［1］ 曾少波,菅志远,兰明银.鼻胆管引流胆总管切开一期缝合治疗胆总管结石.肝胆外科杂志, 2009, 19(21):3293-3295, 3298.

［2］ 刘素丽,张月寒.ERCP术后胰腺炎的研究进展.中国医师进修杂志, 2007,30(2):68-70.

［3］ 卢玲,沈玲.内镜下行胰胆管造影术的护理.临床和实验医学杂志, 2007,6(11):190-191.

［4］ 王芝兰.内镜逆行胰胆管造影的并发症及其护理.华北煤炭医学院学报, 2008,10(2):238-240.

［5］ 马阿火.ERCP致胆管炎17例分析.中国内镜杂志, 2008, 14(6): 669-670.

515041 广东省汕头大学医学院第一附属医院普外三科