52例胫骨平台骨折的手术疗效分析

郭志辉 霍三顺

胫骨平台骨折是临床较常见的关节内骨折, 最常见于车祸和高处坠落伤。胫骨平台骨折类型多样性及临床表现复杂性与膝关节受伤时所处的位置密切相关。胫骨平台是膝关节的负荷结构, 其骨折严重影响膝关节的功能和稳定性。因此,胫骨平台骨折治疗目的是获得一个稳定的、对线和运动良好的无痛膝关节, 并最大限度地减少创伤后骨关节炎发生［1］。CT三柱分型理论及三柱固定技术是治疗胫骨平台骨折的新理念。作者回顾性分析2008年8月～2012年8月期间采用手术治疗并随访的52例胫骨平台骨折患者, 探讨影响疗效的相关因素, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胫骨平台骨折患者52例, 男32例, 女20例；年龄18～68岁, 平均47.8岁。根据Schatzker分型［2］,Ⅰ型3例, Ⅱ型24例, Ⅲ型4例, Ⅳ型15例, Ⅴ型4例, Ⅵ型2例。致伤原因：车祸伤27例, 高处坠落伤12例, 摔伤13例。损伤类型：闭合损伤48例, 开放损伤4例；伴发交叉韧带损伤5例、半月板损伤12例、内侧副韧带损伤15例、外侧副韧带损伤10例。手术时间：除4例开放损伤患者急诊行手术外, 余均在伤后1周内手术。

1.2 方法 手术在全麻或椎管内麻醉下进行, 取仰卧位。对Schatzker Ⅰ型骨折, 采用经膝外侧小切口, C型臂X线机透视下撬拨复位、空心加压螺钉内固定术；对Ⅱ型～Ⅵ型骨折根据骨折情况选择膝前外侧入路和或后内侧入路。若CT显示胫骨后外髁骨折塌陷, 采用改良前外侧入路(切口偏后偏上), 便于显露外后髁骨折；若胫骨内髁骨折, 则选用后内侧入路, 在鹅足肌腱后侧操作。切开关节囊, 探查并掀开半月板, 显露关节面；整复移位骨块, 撬起塌陷的关节面, 尽可能恢复关节面平整；对骨缺损区取自体髂骨或同种异体骨填充打压, 保证关节面复位稳定；骨折复位用克氏针临时固定。C型臂下透视复位满意后用解剖钢板螺钉固定。同时处理损伤的半月板和交叉韧带。除伴有交叉韧带损伤患者需常规外固定外, 其余病例术后1周内开始股四头肌主动锻炼, 同时在CPM下辅助练习, 以促进关节面磨合, 减轻关节粘连, 防止关节挛缩。6～8周根据X线片骨折愈合情况由不负重行走,逐渐负重行走, 加大活动量。

2 结果

52例胫骨平台骨折患者术后均获得8～50个月随访, 平均26个月。骨折临床愈合时间4～8个月, 平均4.2个月。术后4例胫骨外侧刀口发生浅表感染, 经换药后治愈。未发生深部感染。随访中未发生内固定松动和断裂。根据Ghazavi等提出的改良HSS膝关节功能评分［3］评价结果, 优32例,良12例, 可8例, 优良率达到84.61%。

3 讨论

3.1 完善术前检查是提高疗效的基础 术前X线及CT检查, 可准确了解骨折移位及关节面塌陷程度, CT三维重建能直观显示骨折情况。MRI检查可进一步验证半月板、交叉韧带和侧副韧带损伤情况, 为选择手术入路及软组织修复提供依据。

3.2 骨折的Schatzker分型及三柱分型理论 胫骨平台骨折类型复杂多样, 目前大多采用Schatzker分型, 这些分型有助于选择手术入路和治疗方法。但这些分型是建立在对X线片评估上, 临床上极易忽略对胫骨后髁骨折的评估。罗从风等提出“三柱”分型理论［4］, 是在胫骨平台横断面上以胫骨棘中点为中心, 向前至胫骨结节、向内至胫骨后内侧嵴及向外之腓骨头前缘, 分为内侧柱、外侧柱和后侧柱, 并强调对每柱骨折均需坚强固定。三柱分型有助于骨科医师充分理解复杂性胫骨平台骨折类型(尤其是后柱骨折), 指导医师选择手术入路及内固定方法, 从而达到优良的复位和稳定的固定。

3.3 手术入路与体位 合理的手术入路要求能达到最大范围的显露、最小的创伤和重要结构得以保护。采用仰卧位或仰卧漂浮体位。若CT显示胫骨外后髁骨折塌陷, 常规前外侧入路受到限制, 将切口偏后上行走(改良前外侧入路), 直视下复位用T型板固定。胫骨内后髁骨折往往骨块较大, 我们采用后内侧入路, 在鹅足肌腱后侧操作, 复位后用1～2块钢板固定, 这样避免了后正中入路致血管神经的损伤之虞以及前内侧入路造成广泛剥离软组织引起的皮肤坏死。Chang等［5］报道在治疗SchatzkerⅥ型骨折时采用仰卧漂浮体位,患者先于侧卧位经后正中入路固定内侧髁, 然后改成仰卧位经前外侧入路固定胫骨外侧髁。该术式可同时充分暴露胫骨平台内、外侧结构, 极大地方便术中操作。本组有4例(其中Ⅴ型3例Ⅵ型1例)采用仰卧漂浮体位, 先侧卧位用后内侧入路显露和固定内后髁骨折, 然后仰卧位前外侧入路固定外侧髁, 操作方便, 固定可靠。

3.4 骨折的复位与固定 胫骨平台骨折属关节内骨折, 手术中要尽量解剖复位关节面, 恢复力线, 坚强固定。术中要注意的关键点：①手术暴露充分, 找到并清除夹在骨折间的小骨折块, 否则影响骨折的复位。②压缩的骨折块要充分撬起, 尤其是髁间嵴骨块, 常与部分关节面相连, 并出现粉碎、旋转及塌陷等, 必须解剖复位才能保证整体关节面的完整。不可忽视。③压缩的骨块撬起后, 遗留的空隙要充分植骨(最好取自体骨), 且打压夯实, 但避免植骨过度造成骨折再移位。④对内髁骨折采取后内侧入路, 在鹅足肌腱后操作, 骨块往往较大, 必要时用2块钢板固定。⑤术中复位用克氏针的临时固定并C型臂透视, 钢板固定后再次透视, 避免螺钉穿出关节面, 这很重要。

3.5 重视膝关节软组织的修复 影响术后膝关节的稳定性的因素除胫骨平台的复位外, 伴有的静态结构如半月板、侧副韧带和交叉韧带的修复也很重要。半月板损伤尽量修复,韧带应Ⅰ期修复为妥, 韧带缝合松紧适度, 避免关节内外翻而影响关节的稳定性。

3.6 功能锻炼 功能锻炼的原则是早期活动, 延迟负重。过早负重会造成骨块塌陷、螺钉松动及钢板断裂等并发症。术后1周内行踝关节主动屈伸活动及股四头肌锻炼。1周后在CPM辅助下练习膝关节的活动度。6周到8周根据X线片骨折愈合情况由不负重行走, 逐渐负重行走, 加大活动量。总之, 胫骨平台骨折内固定手术目的不仅是骨折复位,恢复膝关节力线, 更重要的是恢复膝关节功能。胫骨平台骨折的治疗要重视围手术期的各个环节, 这包括选择恰当的手术时机、简捷的手术入路、三柱固定技术以及正确的功能锻炼等, 才能预防和降低手术并发症的发生。

［1］石岩,崔文岗,肖德明,等.胫骨平台骨折的手术治疗新进展.国际骨科学杂志, 2013,34(3):174-175.

［2］Schatzker J, Tife M.The rationale of operative fracture care.Bertin:Springer Vertag, 1987:279-294.

［3］Ghazavi MT,Pritzker KP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee.J Bone Joint Surg Br, 1997,79(6):1008-1013.

［4］罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤骨科杂志, 2009,11(3):201-205.

［5］Chang SM, Wang X, Zhou JQ, et al.A posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and enterolateral approaches in a healthy floating supine position.Orthopedics, 2012,35(7):583-588.