28例结膜松弛症手术的疗效观察

王夏

结膜松弛症是一种与年龄相关的眼病, 常见于老年人［1］,大多数人认为是由于球结膜高度松弛和(或)下睑缘张力较高, 造成松弛的球结膜於积在下睑穹窿部形成皱褶, 引起眼球表面泪液学功能异常, 从而造成眼部一系列不适症状的眼病, 常累及双眼。

1 资料与方法

1.1 结膜松弛症的临床分级［2］Ⅰ 无症状, 细小、单层皱褶,泪河完整, 泪小点无堵塞。Ⅱ 有症状, 明显、多层皱褶, 泪河部分残缺, 泪小点部分堵塞。Ⅲ 症状明显, 皱褶骑跨或覆盖明显加重, 泪河残缺, 泪小点、下睑缘堵塞。Ⅳ 症状严重,皱褶影响眼睑闭合, 无泪湖、泪河, 泪小点完全堵塞。

1.2 一般资料 2009年1月～2012年1月28例门诊手术28例双眼Ⅲ～Ⅳ级结膜松驰症患者。其中男性12例, 女性18例；年龄56～81岁。

1.3 临床表现 结膜松弛症的患者多主诉眼部干涩、泪溢、异物感；部分患者还会出现视物不清、眼红等症状。裂隙灯检查：松弛的球结膜堆积在下睑穹窿部, 严重者可影响眼睑闭合、泪膜不稳定、泪河残缺、泪液清除延迟等［3］。

1.4 临床诊断 多数患者主诉：眼干、异物感, 有些还合并流泪等症状；体征：裂隙灯检查可见松弛的球结膜堆积在下睑穹窿部；经泪河测量、泪膜破裂时间、基础泪液分泌实验、眼表荧光素染色等检查出现泪液动力学异常。诊断的关键在于裂隙灯检查与眼表泪液动力学检查［4］。

1.5 治疗 对于Ⅰ～Ⅱ级结膜松弛症的眼部刺激症状可采用泪液制剂、润滑剂、含碱性成纤维细胞生长因子或重组人表皮生长因子眼液等治疗。在上述治疗措施无效时, 对于临床分级≥Ⅲ级和(或)下睑缘张力不断增高致结膜松弛症症状不断加重者, 可以考虑采用手术方法治疗。本组病例主要是对需要手术的患者, 选择常用的手术方法对症行结膜弧形切除术或下眼睑眼轮匝肌移位缩短术。

结膜弧形切除术：常规清洁结膜囊、消毒眼睑及附近皮肤, 在结膜囊内滴用盐酸丙美卡因进行表面麻醉后, 开睑器开睑。距离角膜缘约4 mm, 做松弛部位结膜的弧形切开, 推平下方球结膜, 估计切除量后切除, 10-0尼龙缝线做连续缝合。术后包扎术眼1 d后, 去包扎, 用抗生素滴眼液, 3次/d,1周拆线。

下眼睑眼轮匝肌移位缩短术：常规清洁结膜囊, 消毒眼睑及附近皮肤, 以2%利多卡因行下睑皮下注射, 在下睑缘睫毛后约2 mm处平行于睑缘全长切开皮肤, 分离皮下组织,充分暴露眼轮匝肌, 从睑板下缘向睑缘分离约7～8 mm宽的眼轮匝肌条带；剪除3～5 mm长眼轮匝肌, 断端对位褥式缝合以缩短眼轮匝肌, 为了使缩短的肌肉确实稳固, 应做两对褥式缝合, 并于睑板下缘及眶隔组织上缝合固定1针, 以避免肌肉上移而增加下睑缘张力；最后再根据下睑缘皮肤松弛程度适量切除松弛的皮肤, 间断对位缝合皮肤切口, 检查下睑缘微外翻即可。结膜囊涂妥布霉素眼药膏, 无菌包扎。术后常规换药, 第7天拆除切口缝线［5］。

2 结果

2.1 主观疗效评价 术后1个月复查, 根据眼干、异物感、流泪、眼红、眼部有分泌物等几项指标制定治愈标准：眼干、异物感、流泪、眼红、眼部有分泌物等症状完全消失为痊愈；症状明显减少或减轻者为好转；无明显改善者为未愈。

2.2 客观疗效评价 手术后1个月通过裂隙灯下观察形态学的变化、泪河宽度测量、泪膜破裂时间、基础泪液分泌实验等。①裂隙灯下观察形态学变化：手术区结膜透明, 瘢痕光滑、弧线性, 结膜贴附于巩膜表面为正常；手术区充血、不规则瘢痕、裂口、松弛、皱褶为异常。②泪河宽度测量：泪河宽度：正常>2/3CT(角膜厚度)；≤2/3CT(角膜厚度)或泪河不规则、残缺为异常。③泪膜破裂时间：正常≥10 s, 异常<10 s。④基础泪液分泌实验：正常≥15 mm, 异常<15 mm。⑤眼表荧光素染色：≤2 min观察到棉球染成绿色为排泪功能正常, >2 min为异常。

2.3 治疗结果 术后1个月, 经复查患者的主观和客观疗效：痊愈12例(42.9%), 好转14例(50.0%), 未愈2例(7.1%)。

3 讨论

结膜松弛症的发病机制一般认为是多因素作用的结果,主要与年龄相关, 在眼内、外部环境的相互影响下, 出现了球结膜、泪膜及睑缘三者平衡失调, 眼球表面自动反馈调节系统失调, 导致了以眼表泪液学动力失衡为先、以静力失衡为主的变化。表现为松弛的球结膜於积在下睑穹窿部, 形成皱褶, 甚至突出于眼球表面, 影响泪液的正常流动、分布、排泄。在松弛的结膜上不能形成正常的泪膜, 破坏了泪膜的稳定性。

结膜松弛症的手术治疗, 简单、安全, 易于掌握。结膜弧形切除术中应注意：首先结膜切除的量要估计准确, 切除过多结膜, 该区巩膜裸露, 已引起炎症反应术后刺激征等；切除过少结膜, 松弛症不能有效缓解, 术后效果不好。其次切除时的弧度要把握好, 一刀下去切口光滑, 对合准确, 可减少皱褶的产生。下眼睑眼轮匝肌移位缩短术中应注意：首先做皮肤切口, 第一个切口与睑缘平行等长, 不易偏斜, 而第二个切口呈弧形弯曲, 与第一个切口的两端汇合, 故比较难以掌握。如不小心, 切口的弧度不均匀, 偏离弧线。这时要重新调整, 进行修补, 以求达到矫正效果和美容效果均满意。其次缝合时对合不齐, 既影响愈合, 又易形成瘢痕。对切口的缝合要有计划, 先在切口的正中央处缝合第一针, 然后在其两边各缝合2～3针, 调整切口缝合的松紧度, 以减少瘢痕形成。再次皮肤切除过多, 使下睑外翻, 甚至发生睑闭合不全。术中发现睑外翻, 要拆除缝线, 在第二个切口的皮下作潜行松解分离, 减少张力, 再作缝合。换药时发现睑外翻,要提前拆线。

［1］李青松,张兴儒,邹海东,等.上海市曹杨新村街道60岁及以上人群结膜松弛症流行病学调.中华眼科杂志, 2009,45 (9):793-798.

［2］张兴儒,李青松,许琰,等.眼结膜松弛的临床分级探讨.眼科,2001,10(6):361.

［3］贾建芳.结膜松弛症的研究进展.中外健康文摘, 2012, 9(5):440-442.

［4］张兴儒,李青松,项敏泓.结膜松弛症的诊断与治疗.2010,46(1):88-91.

［5］陆慧红,张兴儒,周欢明,等.结膜松弛症新月形切除术临床疗效观察.中国眼耳鼻喉科杂志, 2011,11(2):103-106.