手法复位经皮平行穿针治疗儿童肱骨髁上骨折

熊平

手法复位经皮平行穿针治疗儿童肱骨髁上骨折

熊平

目的 探讨手法复位经皮平行穿针石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 在C臂X线机透视下, 采用手法闭合复位, 经皮平行克氏针内固定, 石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折85例。结果 临床愈合时间3.5~5.5周, 平均4.0周。随访5~12个月, 骨折全部愈合, 无针孔感染, 2例肘内翻畸形, 无Volkmann挛缩。按照朱盛修等肘关节评分系统评价肘关节功能, 优72例, 良9例,可2例, 优良率92%。结论 手法复位经皮平行穿针石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折, 具有创伤小,住院时间短, 恢复快, 并发症少, 方法操作简单等特点, 适合临床开展。

儿童肱骨髁上骨折；手法复位；平行克氏针内固定；石膏托外固定

肱骨髁上骨折是儿童时期较常见的肘部骨折, 发生率约占儿童时期全部肘部骨折的50%~60%, 占全部儿童骨折约30%, 多发生于10岁以下儿童［1］。儿童肱骨髁上骨折以伸直型居多, 并且极易发生肘内翻畸形。资中县人民医院于2006年开始采用在C臂X线机透视下采用手法闭合复位, 经皮平行克氏针内固定, 联合石膏托外固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折85例, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者85例, 其中, 男53例, 女32例, 年龄3~15岁；伸直型79例, 屈曲型6例：尺偏型44例；绕神经损伤5例, 正中神经损伤2例, 尺神经损伤1例；无血管损伤；II型65例, III型骨折20例。

1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉或全麻, 常规消毒铺巾。患者取仰卧于骨科手术床上, 肘部常规消毒和铺单并进行手法复位：伸直型骨折患肘微屈, 两助手分别握其上臂和前臂行对抗牵引, 术者双拇指伸至肘后远端向肘前推, 余指握抱近端向后拉, 远端助手在牵引下徐徐屈肘, 并使前臂旋后, 纠正前后、旋转移位。用拇指推挤内、外侧, 整复骨折的尺、桡侧移位。屈曲型骨折, 术者两拇指并列置于远端前侧, 于四指置于近端伸侧, 稍牵引下采用加大成角再反折的手法, 移位即可纠正。将肘关节屈曲至中立位, 一助手取1枚1.5 mm光滑克氏针自肱骨外上髁最高点穿入皮肤, 触及骨质后在冠状面上与肱骨纵呈45°角, 在矢状面上与肱骨纵呈15°角进针直至穿透肱骨近折端的对侧皮质约2 mm。再取1枚1.5 mm光滑克氏针在上进针点前0.5 cm处穿入皮肤, 向近折端尺侧穿透对侧骨皮质约2 mm。C臂X线机透视满意后, 将针尾屈曲90°露于皮外, 无菌纱布包扎针尾。

1.3 术后处理 用上肢石膏后托固定患肢于屈肘50°~60°三周。麻醉失效后, 仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3~4周根据骨痂生长情况拔除克氏针, 并去除外固定, 开始间歇性主动的肘关节屈伸活动训练。

2 结果

临床愈合时间3.5~5.5周, 平均4.0周。随访5~12个月,骨折全部愈合, 无针孔感染, 2例肘内翻畸形, 无Volkmann挛缩。按照朱盛修等肘关节评分系统评价肘关节功能, 优72例, 良9例, 可2例, 优良率92%。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折根据两骨折端的相对位置分型为I型：无移位；II型：有移位但后侧皮质完整；III型：有移位且无骨皮质接触。根据骨折暴力来源分型为：伸直型、屈曲型和粉粹型, 根据骨折远端移位情况又细分为尺偏型、桡偏型,旋内以及旋外型, 产生塌陷, 复位后远端容易向尺侧再移位,以及骨折愈合过程中内外侧成骨能力不平衡, 内侧骨痂多,连接早, 使愈合后肘内翻发生率较高, 是肱骨髁上骨折的主要并发症, 其发生率为3.6%~76.9%, 平均为30%。传统手法复位小夹板或石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折虽可达到解剖复位, 但2~3 d后复查X线片骨折经常再移位。这是由于强有力的屈、伸肌群分别附着在内、外髁上, 这些肌肉的牵拉常使受累的髁旋转和移位。即使可以达到解剖复位, 但这些作用于骨折块的旋转拉力, 常使骨折端发生再移位。此外, 骨折处肿胀消退后, 夹板石膏托变松, 以及患儿疼痛减轻后的活动及不恰当的体位, 骨折断端易发生再移位, 此时,如果不再次矫正易并发肘内翻等畸形, 而反复多次的手法矫正不仅增加患儿的痛苦, 而且加重创伤导致骨化性肌炎和肘关节伸屈功能障碍。因此, 作者仅对无移位的I型骨折, 采用手法复位石膏托外固定, 待肿胀消退后及时更换石膏托治疗, 都取得了较满意的治疗效果。手术切开复位克氏针内固定治疗, 能达到解剖复位并能很好的维持骨位, 肘内翻发生率低。但骨折周围骨膜受到广泛的剥离, 破环血运, 易导致关节囊挛缩, 瘢痕粘连, 遗留肘关节伸屈功能障碍。此外,手术瘢痕的形成也是一件令患儿哭恼的事情。因此, 作者仅对少数手法复位失败或合并神经血管损伤的患者采用手术切开复位内固定治疗。采用闭合复位经皮平行克氏针内固定配合石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折, 则具有上述两种治疗方式的优点, 又能避免其不足。在麻醉条件下, 采用手法复位并经C臂X光机透视将骨折解剖复位, 准确选择进针点, 具有复位准确, 固定可靠；创伤小, 不破环周围血运, 不遗留手术瘢痕；术后固定于屈肘50°~60°, 可避免患处肿胀对神经血管的压迫, 减少Volkmann挛缩的发生；没有频繁调整外固定的繁琐, 缩短了住院时间短；骨折断端能保持相对稳定, 血运破环少, 骨折愈合快；可早期活动肢体, 有利于肿胀消退, 减少手术粘连；方法操作简单等特点。本术式适用于：①有移位的单纯肱骨髁上骨折；②有全骺分离者；③软组织肿胀不甚能手法复位者。禁忌证：①严重份粹性肱骨髁上骨折, 无法手法复位及克氏针固定者；②有血管损伤者；③开放性骨折。如患者就诊早, 肿胀不严重者, 应及早复位, 此时手法复位容易, 可清楚触及进针点, 一般对患者行急诊手术中流量。就诊晚, 肿胀重的患者应采用石膏托暂时固定, 抬高患肢, 待肿胀消退后行手术治疗。本院采用平行克氏针内固定法, 在外髁上平行穿入骨块, 不在内侧穿针,是避免触摸不清而误伤尺神经。加用石膏托外固定加强了对骨折的保护作用。闭合复位经皮平行克氏针内固定配合石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法, 简单易行, 疗效确切, 适合临床开展。

［1］ 朱盛修,陈景云,薛兆丰.小儿肱骨髁上骨折的疗效分析.中华医学杂志, 1982,62(3):170.

641200 资中县人民医院骨科