中重度吸入性损伤救治的临床探讨

刘军 肖新民

危重烧伤后并发的中重度吸入性损伤的发病率和死亡率都很高，是影响救治成功的重要原因之一。统计我院烧伤科1998年2月至2008年2月共收治危重烧伤后并发中重度吸入性损伤36例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期收治危重烧伤220例，平均烧伤面积≥30%，小儿≥15%，并发中重度吸入性损伤36例，发病率为16.33%。其中男29例，女8例，平均年龄33.5岁。伤后至入院接受正规液体复苏时间平均5.8 h，入院后接受气管切开时间平均3.5 h，接受机械辅助呼吸时间平均34 h，36例中面颈部烧伤27例。

1.2 诊断及严重程度分类参照国内相关资料[1]，气道梗阻和缺氧是诊断吸入性损伤和判断其严重程度的主要依据。

1.3 治疗方法 采用“一同步”、“二关键”、“三环节”的治疗方法。一同步:将抗休克和针对吸入伤的治疗同步施行，患者入院后即施行积极的液体复苏，力求在较短时间内稳定血液动力学指标，平稳渡过休克期，并注意再灌注损伤的发生[2]。二关键:二个关键的治疗措施是通畅气道和纠正缺氧。本组所有患者入院后均立即给予非控制性氧气吸入治疗。26例于伤后6 h内施行气管切开并同时给氧。36例中，21例有持续性低氧血症存在，采用间歇性控制性氧气治疗，吸纯氧4次/d，每次不超过1 h，1例伴严重CO中毒者给予2个绝对大气压的高压氧治疗。三环节:适时给予机械辅助呼吸-呼吸机治疗，有效的抗感染和重要脏器功能的维护。本组根据吸入伤病情发展的不同阶段，选择最佳时机，采用全身和局部给药的方法，有计划，有针对性抗感染治疗[3]。脏器功能的保护重点在于心脏功能的维护。合并有急性左心室功能不全和肺水肿时者应正压呼吸给氧，减轻支气管痉挛，促进尿液排出和减轻心脏前负荷。

2 结果

本组中重度吸入性损伤共36例，死亡5例，死亡率13.89%，吸入性损伤相关并发症11例，发生率为30.56%。呼吸衰竭和肺内感染是本组病例主要死亡原因。提示对早期吸入性损伤所致的呼吸功能不全应施行果断而积极的呼吸功能支持和强有力的抗感染治疗。

3 讨论

3.1 危重烧伤患者入院后即应从两个方面对伤情做出判断，首先了解有无休克症状，并迅速行双通道经脉液体复苏，同时判断有无吸入性损伤。需强调的是，对高危患者均应在液体复苏的同时施行氧疗和警惕气道梗阻的发生，气管切开应争取在伤后6 h施行。

3.2 中重度损伤的治疗应抓住本组提出的“二关键”和“三环节”治疗计划，早期开始，同步施行。氧疗可采用循序或阶梯式的方法进行。入院后根据病情需要采用高频通气和呼吸机正压控制性给氧。疑有气道梗阻的高危患者，一经诊断，应果断施行气管切开。气管切开后，肺内感染的发病率随之升高，肺水肿常接踵而至，同时烧伤所致的创面脓毒症和全身侵袭性感染渗透其中。抗感染的治疗中，应掌握两个重要环节，即选择烧伤和吸入伤病程中最佳时机用药和加强气道内局部处理。使用敏感抗生素重拳出击，全面覆盖。气道局部处理包括气道湿化和气道灌洗，维持气道湿润，清除气道分泌物。我们主张在吸入性损伤早期即应使用高频通气(HFV)。HFV对循环干扰小，气道开放，吸痰和通气可同时进行，不影响自主呼吸，能维持较高的氧分压和二氧化碳分压水平。笔者通常在上呼吸机前和停机前作为过渡使用，效果满意。

多器官功能障碍综合征(MODS)也是危重烧伤合并中重度吸入性损伤的重要死亡原因，重要脏器功能的维护应贯穿在治疗的全过程，随着危重医学的普及和提高，以及对危重烧伤合并中重度吸入性损伤发病机制、病理生理认知的加深和救治手段的提高，吸入性损伤救治成功率将会提高至新的水平。

[1]孙永华.烧伤医学.北京:人民卫生出版社，2009:109-111.

[2]肖新民.危重烧伤后多器官功能障碍综合症的诊断与治疗.中国危重病急救医学，2001，13(11):684-685.

[3]肖新民.危重烧伤合理使用抗生素最佳时机的探讨.中国临床医药研究杂志，2001，36:378-379.