鼻内镜黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移治疗下鼻甲肥大的价值

路磊

鼻内镜黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移治疗下鼻甲肥大的价值

路磊

目的 探讨黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移术在治疗慢性肥厚性鼻炎的价值。方法 回顾分析慢性肥厚性鼻炎 107 例患者，下鼻甲存在骨质增生和黏膜肥厚两种病理变化，在鼻内镜下行行黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移术，观察术后效果。结果 术后随访6个月。结果107例患者，显效98例(91.58%)，有效9例(8.42%)。结论 黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎患者，且存在骨质增生和黏膜肥厚两种病理变化具有良好的效果。

鼻内镜；黏膜下下鼻甲骨部分切除术；下鼻甲骨折外移术；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)是以黏膜、黏膜下层甚至骨膜和骨的局限性或弥散性增生肥厚为特点的慢性炎症，以下鼻甲最为明显，以持续性鼻塞为主要症状，临床治疗的主要目的为改善鼻腔通气[1]。慢性肥厚性鼻炎因其病程长，药物治疗通常效果不佳，临床上常采用手术治疗的方法。近年来，随着我国医疗技术的快速发展，功能性鼻内窥镜在耳鼻咽喉科得到越来越广泛的应用，固然，也为慢性肥厚性鼻炎的治疗提供了一些新的思路。治疗方法有微波、激光、冷冻、下鼻甲部分切除术等，但以上治疗方法多不同程度损害了下鼻甲正常生理功能，相对并发症较多。2010 年11 月至2012 年11 月山东省淄博市临淄区人民医院采用经鼻内镜黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎107 例，且存在骨质增生和黏膜肥厚两种病理变化的住院手术患者进行总结。取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 107 例(211 侧，3 例患者检查为单侧下鼻甲肥厚，要求手术治疗)慢性肥厚性鼻炎患者，其中男78 例，女29 例，年龄18 ～ 52 岁，(35.2±7.6)岁，平均病程(3.4±2.7)年。临床表现为双侧鼻腔持续性鼻塞, 部分伴有头痛,经药物治疗效果差，无明显手术禁忌证。查体: 鼻腔黏膜慢性充血, 下鼻甲肥大, 与鼻中隔相接触或者仅留有狭小缝隙, 部分表面呈桑葚状，下鼻甲内侧面至鼻中隔最窄处<3 mm，麻黄碱收缩后下鼻甲无明显缩小者。鼻CT 排除鼻窦炎及鼻息肉, 显示下鼻甲骨质增生肥厚或者黏膜肥厚。

1.2 治疗方法 使用鼻内镜显像系统, 患者取仰卧位，常规消毒铺巾， 1 %丁卡因+ 0. 1 % 肾上腺素适量行鼻腔黏膜表面麻醉并收敛鼻腔黏膜, 5 min 1 次, 共 2 次。取出棉片后用 1 %的利多卡因行下鼻甲前、后端附着处分别注射 1 ml 阻滞筛前神经和蝶腭神经的下鼻甲分支。在下鼻甲前端靠下鼻甲前缘处沿下鼻甲近上缘至下缘纵行切开下鼻甲黏-骨膜，用剥离子沿下鼻甲骨膜下行剥离下鼻甲内外侧及底部黏-骨膜，充分游离下鼻甲骨，分离深度视下鼻甲骨骨质增生程度及鼻腔狭窄情况决定，一般以暴露下鼻甲骨1～2 cm 为宜，向上游离达下鼻甲骨附着处。切除1 /2 ～ 2 /3 增生肥大的下鼻甲骨，取出下鼻甲前端增生肥大骨质; 然后黏膜复位，对位缝合手术切口，以免黏膜异位愈合，形成活动瓣，造成新的狭窄。然后骨折外移后端剩余下鼻甲骨，确保下鼻甲内侧面至鼻中隔最窄处 > 3 mm。鼻腔用膨胀海绵及鼻腔通气管填塞，术毕。48 h 后取出鼻腔内填塞物。

1.3 随访及疗效判定 根据情况出院后1～2周和1个月时门诊复查，鼻内镜下换药。随访6个月对患者进行观察。通过患者主诉，采用视觉模拟评分法(VAS) 评价患者术前及术后6 个月鼻塞的主观感觉。用长约10 cm 的直尺，等分为10 格，自左向右依次标注刻度为0 ～10 分，0 分为无鼻塞，10 分为完全鼻塞，患者根据自己鼻塞的感受标注位置。医生根据患者标出的刻度位置评分。总体疗效评定标准如下，显效: 鼻腔通气良好，鼻塞症状完全消失，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距超过 3 mm; 有效:鼻通气较术前明显好转，偶用减充血剂，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距小于 3 mm; 无效: 鼻腔通气无明显改善，体征无变化[2，3]。

2 结果

术后随访 6 个月, 107 例患者，显效 98 例(91.58%)，有效9 例(8.42%), 总有效率 100 %, 未发现明显并发症。

3 讨论

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜或者黏膜下层及骨质的局限性或者弥漫性增生、肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。其病理改变一部分由于下鼻甲黏膜固有层动脉扩张，静脉及淋巴回流受阻引起下鼻甲黏膜肥厚; 另一部分由于炎性刺激引起下鼻甲骨增生。成为不可逆的病变。传统手术方法有下鼻甲部分切除术、烧灼法、冷冻法等，存在破坏下鼻甲的黏膜导致术后出血、结痂、粘连、鼻涕倒流以及萎缩性鼻炎等并发症可能[4]。由于鼻阻力和鼻肺反射的明显改变，影响呼吸道和肺功能，出现肺换气不足、胸闷气短等症状，即空鼻综合征。而在鼻内镜下实施下鼻甲手术，具有视野好、解剖层次清楚、出血少的优点。对慢性肥厚性鼻炎下鼻甲的处理，必须考虑到既能缩小下鼻甲体积，增大下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距离，又能最大限度的保留下鼻甲结构与下鼻甲黏膜[5]。下鼻甲黏膜下部分切除术：完整保留了下鼻甲黏膜，切除了增生的下鼻甲骨质，使下鼻甲体积缩小以改善鼻腔通气。仅去除部分下鼻甲肥大的骨质部分，尽量保留下鼻甲的生理功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足够多的黏膜、纤毛、腺体[6]。术中黏膜尽量保持完整，骨质不应去除太多，以免造成医源性萎缩性鼻炎。术中对下鼻甲后端肥厚的处理也是非常重要的，因为下鼻甲后端肥大在传统直视下手术时常常忽略，造成后鼻孔狭窄，影响手术效果，将下鼻甲后端骨折外移能从一定程度上解决总鼻道后端狭窄的问题。下鼻甲骨折外移术：简单易行，将下鼻甲骨折外移使总鼻道进一步增宽，更好的缓解解决患者的通气问题，并发症少，即使以后效果不满意，仍可再行其他治疗。适合于骨质增生且下鼻甲与鼻腔外侧壁有足够距离的患者。

实践证实，黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移术可更好的解决慢性肥厚性鼻炎鼻塞问题，既达到了手术预期的理想效果，又比传统手术保护了下鼻甲黏膜，其手术创伤小，术后出血少，愈合时间短，是一种值得推荐的、理想的微创手术方法。

[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998：166-167.

[2] EL HENAWI DEL D，AHMED M R，MADIAN Y T. Comparison between power-assisted turbinoplasty and submucosal resection in the treatment of inferior tur- binate hypertrophy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73 (3) : 151-155.

[3] CHEN Y L，TAN C T，HUANG H M. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope，2008，118 (7) : 1270-1274.

[4] 姜泗长. 手术学全集. 北京: 人民军医出版社，1994: 326-328.

[5] 徐永昌，董晶.不同下鼻甲手术方式疗效的初步探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12：349.

[6] 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手术历史和现状.耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10：203-206.

255400山东省淄博市临淄区人民医院耳鼻咽喉科