胎盘早剥早期诊断方法的探讨(附54例临床分析)

朱玲玲 曾莉 卢蓉

胎盘早剥早期诊断方法的探讨(附54例临床分析)

朱玲玲 曾莉 卢蓉

目的 探讨胎盘早剥的发病诱因、临床表现和早期诊断方法。方法 对2009年3月至2013年2月本院收治的54例胎盘早剥患者资料进行回顾性分析。结果 妊娠高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因，其次是胎膜早破。54例患者中，产前确诊胎盘早剥39例，15例漏诊，漏诊率达27.8%；发生产后出血11例，子宫胎盘卒中8例，子宫切除1例；无孕产妇死亡，围生儿死亡8例，其中死胎7例，重度窒息2例。结论 胎盘早剥严重威胁母儿生命,应结合诱因、临床表现以及B超、实验室检查等辅助检查全面考虑,做到早诊断、早治疗，避免发生严重的母儿并发症。

胎盘早剥；诱因；临床表现；诊断；超声检查；实验室检查

胎盘早剥是指正常位置的胎盘部分或全部从子宫壁剥离, 一般发生在妊娠20周后至胎儿娩出前，但是亦有发生在妊娠20周前的报道[1]，是威胁母儿生命的严重并发症, 国内发生率为0.46%～2.14%，围产儿病死率为19%～87%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2013年2月在本院住院分娩总数17059人，其中胎盘早剥54例，发病率0.32%，发病年龄20～42岁，平均27.8岁；分娩孕周23～42周，平均(32.5±3.35)周。产前确诊39例，15例漏诊，漏诊率27.8%。

1.2 诊断标准 按照《妇产科学》第7版[2]。

2 结果

2.1 诱因 54例胎盘早剥患者中，有明确发病诱因的占38例(70.4 %)，其中妊娠高血压疾病16例(29.6%)，胎膜早破14例(25.9%)，应用缩宫素6例(11.1%)，子宫畸形4例(7.4%)，脐带因素3例(5.6%)，羊水异常3例(5.6%)，双胎3例(5.6%)，外伤1例(1.4%)，不明原因15例(27.8%)。部分患者同时存在上述2～3种诱因。妊娠高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。

2.2 临床表现 73例胎盘早剥患者中，有19例出现阴道流血(35.2%)，14例出现腰痛、下腹胀症状(25.9.0%)，11例有胎心改变(20.4%)，10例出现子宫张力增高、宫缩较强(18.5%)，6例出现血性羊水(11.1%)，15例未出现以上任何异常情况(27.8%)。仅5例出现典型的剧烈腹痛、子宫板样、宫缩无间歇等症状(9.3%)。

2.3 分娩方式 阴道分娩16例，剖宫产38例，剖宫产率70.4%。出现失血性休克4例，继发产后出血11例，出血量在500～2800 ml，产后出血发生率20.4%。子宫胎盘卒中8例,子宫切除1例,无孕产妇死亡；围生儿死亡8例，其中死胎7例，死产1例，轻度窒息15例，重度窒息2例。

3 讨论

3.1 胎盘早剥的诱因 目前胎盘早剥的确切病因不明，有些甚至无诱因。文献报道胎盘早剥诱因大致归为以下几个方面：①孕妇合并血管病变，最常见为妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病；②外伤、性交；③缩宫素的不恰当使用；④多胎、羊水过多、胎膜早破、宫腔压力骤减；⑤宫内感染、绒毛膜羊膜炎；⑥另外有少见的诱因如胎盘局部血管病变导致胎盘早剥，以及子宫畸形，脐带过短。本资料显示：54例胎盘早剥中，有16例妊娠高血压疾病，病因占首位，其次是胎膜早破，与国内外文献报道相符。

3.2 胎盘早剥的早期诊断以及误诊 典型的临床表现如剧烈腹痛和阴道流血，诊断并不困难。但对隐性、不典型的胎盘早剥,临床上容易漏诊，延误病情, 影响母婴安全。不典型胎盘早剥易误诊为以下疾病：①有腰腹胀痛及阴道少量流血，被误诊为先兆早产、足月产临产。特别是产程中使用缩宫素、发生在临产后的胎盘早剥，绝大部分被误诊，因为这与典型的入院时即有的腹痛、阴道流血不一样，易被忽视，往往凭入院时B超检查胎盘无异常，认为是使用缩宫素后宫缩加强的结果，就会忽略胎盘早剥的问题；②胎心异常误诊为胎儿窘迫；③阴道流血误诊为前置胎盘。本组资料显示胎盘早剥漏诊率达27.8%。

B超检查是目前确诊胎盘早剥的重要辅助检查手段，国内有报道称产前B超诊断胎盘早剥符合率为84.8%[3]。具有典型临床表现的患者胎盘早剥不难做出诊断，B超也可协助临床做出相应的诊断。但对于B超阴性时也不能轻易排除胎盘早剥，必须多从病史、体征考虑，注意有无诱因，进行综合分析，避免误诊或漏诊。目前胎盘早剥尚无快速特异的实验室诊断标准，越来越多的研究者开始重视相关实验室检查。有研究发现胎盘早剥组孕妇血清中CA125、AFP的水平比正常孕妇明显升高，PLGF的水平明显下降，差异具有统计学意义[4]。也有学者发现组织因子(TF)和组织因子途径抑制物(TFPI)是体内重要的凝血和抗凝血因子，母体血浆及脐血中的高水平TF和低水平TFPI可能与胎盘剥离面凝血、止血有关，早期检测有利于临床防治[5]。

3.3 治疗 目前胎盘早剥的治疗主要是纠正休克, 及时终止妊娠。终止妊娠的方式应根据母儿情况、估计胎盘早剥严重程度、宫口开大能否尽快阴道分娩等综合考虑，常以剖宫产为主。本院对于确诊胎盘早剥的处理原则是：Ⅰ度胎盘早剥若患者及胎儿情况良好，宫口开全，估计短时间内可以结束分娩的可经阴道分娩；对于孕妇病情稳定、胎龄小者，可在做好随时剖宫产准备下予以期待疗法；其他情况只要胎儿存活均采取剖宫产终止妊娠；如产妇情况危急，即使胎儿宫内已死亡，为抢救产妇生命也应采取剖宫产。本组资料中，有38例采用了剖宫产终止妊娠，另有2例采用了期待疗法，并成功延长孕周1周左右，提高了围生儿的存活率。

子宫胎盘卒中不是子宫切除的手术指征。大部分病例经过积极按摩子宫、热盐水纱垫湿敷以及应用宫缩剂后子宫收缩好转。如经上述处理后子宫仍不收缩、软瘫呈袋状，或出血不止者，应果断切除子宫。本组子宫胎盘卒中8例，经上述处理后6例子宫收缩得到改善，1例因出现弥漫性血管内凝血性次全子宫切除术,1例因子宫收缩差、产后出血行子宫动脉栓塞术。

3.4 预防 因此，定期正规的产前检查、做好孕妇围产期保健工作是预防胎盘早剥的重要手段之一。积极治疗妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病，孕晚期避免腹部外伤，处理羊水过多或双胎时避免宫腔内压骤降。重视无诱因先兆早产的患者，注意原因不明的产前出血，积极研究开展新的检验方法，提高胎盘早剥的早期诊断率，改善母婴的整体预后。

[1] 贾玉俭,曾蔚越.19+6周妊娠胎盘早剥1例.西部医学,2009,1(1):50.

[2] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2008:115.

[3] 谭金秀,彭国庆,等.33例胎盘早剥的B超诊断.中华围产医学杂志,2005,8(1):17-19.

[4] 宋莉莉.应用Logistic回归和ROC曲线分析生化指标对胎盘早剥早期诊断价值.中国妇幼保健,2013,28:427-428.

[5] 张靖华.正常足月产妇及胎盘早剥产妇中组织因子和组织因子途径抑制物的研究.检验医学与临床,2009,5(6):689-690.

226006南通大学附属妇幼保健院

卢蓉 Email：zdlotus@sina.com