超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛

王玉群

超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛

王玉群

目的研究超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级择期在腰麻下行剖宫产手术产妇60例，随机分为两组，罗哌卡因(I组)和等量盐水(Ⅱ组)。术后伤口覆盖后行超声引导下双侧TAP分别注入1.5 mg/ kg 的0.375% 罗哌卡因(I组)或等量盐水(Ⅱ组)。所有产妇均使用静脉自控镇痛泵。比较两组术后2、6、12、24 h视觉模拟疼痛(VAS)评分，镇痛泵按压次数和镇痛满意度。结果两组产妇不同时间点的VAS评分差异无统计学意义。与Ⅱ组相比，I组镇痛泵按压次数减少(P<0.05),镇痛满意度好(P<0.05)。结论超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛，能明显减少静脉镇痛药的需要量。

超声引导；腹横肌平面阻滞；剖宫产术后镇痛

产科中解决难产的重要手段就是进行剖宫产，不仅可以降低围生期婴儿的发病率和病死率，还可减少产妇的痛苦。但术后疼痛是一种不良刺激，可引起血压升高，呼吸不畅等不良反应。提供有效的术后镇痛对于帮助产妇术后早期恢复，照顾新生儿(包括哺乳，母婴交流)起着至关重要的作用[1]。镇痛策略要求达到安全，有效，对母婴影响最小的目标。2012年1～12月，辽源市中心医院将超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级腰麻下行剖宫产手术产妇60例，年龄22～35岁。随机分为两组，罗哌卡因(I组)30例，等量盐水(Ⅱ组)30例。

1.2方法 两组产妇均在腰麻下行剖宫产手术。术后伤口覆盖后行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞。皮肤消毒后，将一个13～6MHz的线性探头(SonositeTM, Bothell, Washington)transversely放置于髂棘及肋骨下缘之间的前外侧腹壁。寻找一个满意的图像，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织。穿刺使用150 mm长，20G短斜面针(Stimuplex, B. Braun Melsungen AG, Germany)，在实时超声引导下由前侧以平面内技术进针，使针尖在腋中线位于腹外斜肌和腹横肌之间。用可弯曲管连接充满生理盐水的注射器，从探头前侧的皮肤进针，并到达位于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。推注3 ml生理盐水以观察溶液的扩散确认穿刺针位于这一筋膜平面。回抽确认无血管内注射后分别注射1.5 mg/ kg 的0.375% 罗哌卡因(I组)或等量盐水(Ⅱ组)。在两层肌肉之间产生一个梭形空间表示注射成功。所有产妇均使用静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA 用药为芬太尼1.0 mg 稀释至100 ml；PCIA 泵的参数设置为负荷量2 ml, 背景剂量2 ml/ h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3观察指标 比较两组术后2、6、12、24 h视觉模拟疼痛(VAS)评分，镇痛泵按压次数和镇痛满意度。护士按要求定时对产妇进行术后随访。根据疼痛视觉模拟(VAS) 评分(0～10分: 0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。1～3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)。记录术后2、6、12 和24 h VAS 评分。记录镇痛泵的按压次数, 并对术后镇痛治疗期间的镇痛效果进行评估(1分, 完全无痛；2分, 有时轻度疼痛；3分, 一直为轻度疼痛, 有时中度疼痛； 4分, 一直为中度疼痛, 有时重度疼痛；5 分, 一直为重度疼痛, 所用镇痛药物无效)。镇痛效果1～2分为镇痛满意, 记录两组镇痛满意的人数及任何可能与腹横肌平面阻滞(TAP)穿刺有关的并发症。

2 结果

所有产妇术后镇痛过程中大多为轻度疼痛，少数为中度疼痛。两组产妇不同时间点的VAS评分差异无统计学意义。与Ⅱ组相比，I组镇痛泵按压次数减少(P<0.05),镇痛满意度显著高于Ⅱ组(P<0.05)。

3 讨论

剖宫产术后镇痛要求安全、有效、对母婴影响最小。阿片类镇痛药物可以提供有效的镇痛，但是他们经常伴随着不可避免的不良反应，如镇静、呼吸抑制、恶心，呕吐、尿潴留[2]等，这会降低患者的总体满意度。硬膜外腔注入吗啡，有向头侧扩散而引起母体延迟性呼吸抑制的风险。全身性的给予阿片类镇痛药物,有通过母乳的可能性，并有可能会对新生儿的神经行为产生短暂的不利影响。基于此点，必须考虑在剖宫产术后镇痛的多模式策略中加入神经阻滞如腹横肌平面(TAP)阻滞的可能性。产妇腹壁切口疼痛，是由来自于前腹壁的T6-L1神经根支配，他们在分支进入前腹壁之前将穿过腹横肌平面。超声引导下TAP阻滞作为一种新的影像与神经阻滞结合的技术，可以将局麻药准确的注射于腹横肌平面，从而阻滞腹壁神经，起到术后镇痛的作用。对机体全身影响小，可以减少剖宫产术后静脉镇痛药的用量。用于术后镇痛满意度较高。

文献报道曾有实施腹横肌平面阻滞导致肝脏及腹腔其他脏器的损伤[3]。采用超声实时引导技术，动态监测穿刺针进针方向，并可显示血管位置和观察到药物扩散，可以避免出现严重损伤事件及血管内注药，保证了局麻药准确地注入腹横肌平面，提高了阻滞成功率和保证了安全性。良好的术后镇痛，舒缓产妇的疼痛不适感；抑制机体应激反应, 有利于产妇休息和睡眠，早期活动，缩短肛门排气时间，不增加消化道的反应，降低尿潴留的发生；而且有利于PRL 的分泌，促进了早期乳汁分泌[4], 有利于母乳喂养的实施，促进母婴感情，减少产后出血[5]。因此,超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后的镇痛，有利于产妇早日康复。家属心情愉快, 促进了医患关系和谐。腹横肌平面阻滞已成为一种新的重要的术后镇痛方法，具有很广阔的应用前景。

[1] Farragher RA, Laffey JG. Postoperative pain management following cesarean section. In: Shorten G, Carr D, Harmon D, et al.eds. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice. 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier,2006:225-238.

[2] 蔺成军, 马雪松, 戚思华. 罗比卡因与吗啡用于80 岁以上病人术后硬膜外镇痛的研究. 临床麻醉学杂志, 2005, 21: 413-414.

[3] Farooq M， Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med，2008，33(3)：274-275.

[4] 潘云, 应素霞. 剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳的影响.临床麻醉学杂志, 2001, 17(5) : 249-250.

[5] 温醒华，王建英，石少权. 镇痛泵在剖宫产术后恢复中的影响.中国实用医药,2010,4(12): 122-123.

136200 辽源市中心医院麻醉科