妇产科手术泌尿系统损伤防治方法的探讨

侯玉琼

·短篇论著·

妇产科手术泌尿系统损伤防治方法的探讨

侯玉琼

目的探讨妇产科手术泌尿系统损伤的预防及治疗。方法系统分析2011年7月至2012年7月的20例妇产科手术引起泌尿系器官损伤的临床资料。患者年龄25～50岁，平均38岁。损伤发生原因：子宫切除术10例，剖宫产术3例，子宫内膜异位症2例，卵巢癌腹膜后清扫术5例。损伤器官及部位：输尿管下段9例，膀胱6例，输尿管下段合并膀胱5例。结果输尿管膀胱再植术9例，膀胱修补术6例，经损伤段切除输尿管端端吻合术5例。术后均痊愈。结论妇产科手术是泌尿系器官医源性损伤的主要原因，多导致阴道尿瘘和输尿管等损伤。早期输尿管膀胱再植术治疗疗效确切。

妇产科；外科手术；损伤；尿瘘

女性生殖器官与泌尿器官紧密相连，解剖关系非常密切。妇产科手术并发膀胱、输尿管损伤，虽然发生率不高，但不仅对患者心理、生理等造成一系列痛苦，也给患者带来沉重的经济负担[1-3]。为了加深对这一症状的了解,进一步减小发生的概率,笔者对山东省聊城市东昌府区妇幼保健院妇产科2011年7月～2012年7月之间出现过的泌尿系损伤病例共20例的临床资料进行总结分析,对其中发生的原因、诊断以及预防进行相关探讨。

1 临床资料

对本院2011年7月～2012年7月的20例由妇产科手术引起的泌尿道损伤患者进行临床研究。患者年龄25～50岁，平均38岁。损伤发生原因：子宫切除术10例，剖宫产术3例，子宫内膜异位症2例，卵巢癌腹膜后清扫术5例。损伤器官及部位：输尿管下段9例，膀胱6例，输尿管下段合并膀胱5例。

2 方法

6例膀胱损伤中，2例为腹部正中切口子宫下段剖宫产术，3例为有2次以上手术史，膀胱子宫下段粘连，推开膀胱时，膀胱后壁破裂；1例因术中停留尿管堵塞导致膀胱充盈，开腹时损伤膀胱。9例输尿管下段损伤中，2例为腹部正中切口子宫下段剖宫产术；1例发生于卵巢癌减瘤术中，为左侧输尿管盆腔入口段横断损伤,其余6例(4例阴式子宫切除术, 2例子宫全切加盆腔淋巴结清扫)均于术后发现阴道漏尿,出现时间为术后8～10 d。输尿管合并膀胱损5例,继发于子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,膀胱损伤于术中即发现[4-6]。

3 结果

9例输尿管下段损伤中，6例经膀胱镜放置双J管成功, 同时留置导尿管, 置管后阴道漏尿量渐少,约5 d停止, 1周后拔除导尿管,8周后经膀胱镜取出双J管，3例于术中即行输尿管端端吻合并内置双J管引流,术后20 d拔除双J管。6例患者均在手术中发现膀胱损伤，均在术中行膀胱损伤修补术。术后保留导尿管7 d，拔除后排尿畅，无尿瘘形成。输尿管合并膀胱损5例中，术中发现并行即时修补成功,术后出现阴道漏尿, 确诊为左侧输尿管阴道瘘, 经膀胱放置双J管成功。术后均痊愈。

4 讨论

4.1妇产科手术损伤泌尿系统是医源性泌尿系统损伤的重要原因 由于生殖系统与泌尿系统是同源及毗邻组织，妇产科手术中易造成损伤。女性生殖系统与泌尿系统紧密相邻，所以在妇产科手术中泌尿系统易造成损伤，而损伤部位与程度与妇产科手术的类型相关。另外由于部分地区卫生条件相对薄弱，多数妇女患有盆腔组织的炎症，盆腔组织的粘连较为严重，盆腔组织结构破坏，易损伤泌尿器官。既往有盆腔炎症，子宫内膜异位症或恶性肿瘤挤压器官都会诱使盆腔组织粘连严重，导致泌尿系统术中受损。

4.1.1膀胱损伤的原因 妇产科手术中，宫颈肌瘤、剖宫产术、经阴道子宫切除术等易损伤膀胱。因妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，如膀胱充盈，视野暴露不好，开腹时就造成膀胱损伤。手术的过程中膀胱出现膨胀,有过盆腹腔手术的历史例如剖宫产史等导致膀胱解剖处改变的时候,容易出现膀胱损伤手术时看到导尿管头、膀胱黏膜以及输尿管忽然变大与腹腔镜术时尿袋之内充满了气体,全都会提醒膀胱损伤。只要发生了膀胱损伤就必须得到立即修补,引导输尿管一直引流大约1周,基本会痊愈。

4.1.2输尿管损伤的原因 由于输尿管解剖的特殊性, 以及盆腔慢性炎症、粘连、出血、肿瘤浸润、放疗后组织水肿充血, 盆腔解剖变异或手术操作不慎等原因可造成输尿管损伤。易发生损伤的部位包括输尿管的骨盆入口段, 下段与子宫动脉交叉部及膀胱入口段。对紧邻输尿管组织的离断尽量用剪刀；术中发现输尿管走行区粘连严重时, 应在粘连之上解剖正常部位找到输尿管, 在输尿管外膜外分离, 避免损伤。盆腔出血不能盲目缝扎, 应注意明确解剖关系。如在输尿管走行区结扎, 关腹前应检查输尿管有无被结扎输尿管位于盆腔内的不同走行,比较重的内异症、恶性肿瘤入侵、盆腔粘连以及腹腔手术引起的输尿管的变异,腹腔镜手术以及损伤,还有医生的动手术的技巧也是引起输尿管损坏的一个很重要的因素。

4.2妇产科手术泌尿系统损伤的预防 泌尿道损伤应以预防为主，如预防得当可完全避免发病。另外妇产科医师必须熟悉女性骨盆的解剖位置关系，特别是子宫、卵巢与输尿管、膀胱的关系，明确泌尿道损伤的好发部位，尽量避免因手术操作引起的泌尿道损伤。术前宜排空膀胱，保留尿管，术中仔细操作，认真辨证膀胱边界。术后定期检查，及早诊治。对盆腔粘连严重的患者，二次手术者术前插导尿管做标记，必要时同泌尿科医生一起处理最近几年来,随着腹腔镜进行子宫切除等比较复杂的手术的不断展开,妇科术后泌尿系统受到损伤的概率不断提高。所以需要加强交流,特别需要进行腹腔镜手术。同时,还要进行手术中与手术后的观察,以便及时对泌尿系统损伤进行治疗。因此,进行早期的诊断与预防是非常必要的。应从以下几个方面着手: ①术者必须具备扎实的解剖学知识，要非常熟悉泌尿系统与生殖系统的毗邻关系，同时还应注意是否有解剖变异。②面对复杂情况如大出血及粘连广泛等，要胆大心细，分离组织时动作轻、细、柔，以免用力过大而损伤或慌乱而错扎。③术前应从既达到检查目的又为患者节约费用的角度，进行充分的辅助检查，合理选择手术方案。

[1] 彭萍,沈铿,郎景和,等.妇科手术泌尿系统损伤临床分析.中华妇产科杂志,2002,37(10):595-597.

[2]王红，方旭红.妇科腹腔镜中输尿管损伤的特点及处理.现代妇产科进展，2005，14(6) : 520.

[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南:山东科学技术出版社,2004:842.

[4] 沈连强, 陈鸣之. 双J管在妇科肿瘤治疗中的应用.苏州大学学报(医学版), 2005, 25(1): 169-169

[5] 陈照彦, 王海平, 张世军. 医源性输尿管损伤的一期修补 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(11): 746-748

[6] 周新惠, 金悦, 蒋鹏. 妇产科手术后并发输尿管阴道瘘五例报告及文献复习. 中华妇产科杂志, 2007,42(4):266-267

Tostudypreventionandcontrolmethodsofgynecologyandobstetricssurgeryurinarytractinjury

HOVYu-qiong.

DepartmentofobstetricsandgynecologyTheMaternalandchildHealthHospitalofLiaochengcityDong-ChangfuDistrict,Liaocheng252000,China.

ObjectiveTo explore the the prevention and treatment of gynecology and obstetrics surgery urinary system injury.MethodsTo analyse clinical data of 20 cases of gynecology and obstetrics surgery urinary organ damage caused by operation in July 2011toJuly,2012. Patient age was 25 to 50 years old, the average age was 38. Damage causes: 10 cases of hysterectomy, cesarean section (3 cases), endometriosis in 2 cases, 5 cases of ovarian retroperitoneal of cleaning operations. Damage organs and parts: ureter under section 9 cases, 6 cases of bladder, ureteral under paragraph with bladder in 5 cases.Results9 cases of the bladder ureter reimplantation， 6 cases of bladder repair,5 cases of the lesion resection in ureteral end to end anastomosis. All patients were recovered after surgery.ConclusionObstetrics surgery urinary organ iatrogenic injury is the main reason that lead to vaginal urinary fistula and ureteral injury. Early bladder ureter reimplantation is an efficacy treatment .

Obstetrics and gynecology; Surgery; Damage; Urinary fistula

252000 山东省聊城市东昌府区妇幼保健院妇产科