血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的护理干预

谭美仲 陈健清 黄翠苗 任卫兰

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)起病急骤，病情凶险，如不及时治疗，病死率高达90%，自采用血浆置换(PE)后，TTP的病死率已下降至10% ～20%[1]。为延缓病情进展、减少并发症的发生，提高治愈率，对我科收治的10例TTP患者实施了血浆置换治疗和有效的护理干预，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例TTP住院患者，男2例，女8例，年龄31～69岁。10例患者均为急性起病，有不同程度的血小板减少和出血，主要表现为皮肤黏膜出血点、紫癜及瘀斑。8例出现神经系统症状:表现为头痛、烦躁、胡言乱语、昏迷、肢体活动障碍等，其中2例出现明显头痛伴抽搐。1例伴上消化道出血;5例有不规则发热;3例有不同程度的肾功能损害;3例有血清胆红素和非结合胆红素增高。

1.2 治疗方法 采用血浆置换及对症综合治疗。①血浆置换:采用由电脑精密计算和控制的美国MCS+血细胞分离机，根据患者的身高、体重、性别，设定血流速度。开始时每日或隔日以进行，每次置换血浆量为1200～2000 ml，置换液以新鲜冷冻血浆为主，病情稳定、神经精神症状消失后逐渐减少置换次数，3～5 d一次，2～4周停用。②配合使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

2 结果

本组10例TTP患者采用以血浆置换为主的综合治疗及早期护理干预，其中8例患者置换次数为6～10次，全部治愈出院。1例行血浆置换2次，症状稍改善，因家庭经济原因自动出院。1例行血浆置换2次，因并发呼吸衰竭死亡。

3 护理干预

3.1 血浆置换的护理

3.1.1 置换治疗前护理 了解患者心肺功能，评估患者承受静脉插管留置的耐力。血浆置换首选深静脉置管，既能尽量减少患者反复穿刺造成的出血，又能为血浆置换的顺利进行提供保障[2]。患者置管后穿刺部位24 h内予加压包扎减少出血的可能。血浆置换时先检查导管是否通畅，置换完毕后用20 ml生理盐水脉冲式冲管，再用肝素稀释液5 ml封管。

3.1.2 置换治疗中护理 ①置换过程中使用心电监护仪严密观察脉搏、呼吸、血压的变化，密切观察有无面色苍白的、头晕、胸闷、心悸、出冷汗、血压下降等症状。有报道低血容量反应易发生在严重贫血患者[3]。注意保持出入量平衡，详细记录置换出的血浆量，以量出为入的原则输入相应的晶体液及胶体液。②密切观察管道通畅情况:置换开始宜慢，等患者无不适感且生命体征稳定后可增快。如血流不畅，及时检查管道有无受压、扭曲、堵塞，积极查找原因，及早解决。③在置换过程中，因输入ACD-A抗凝剂，抗凝剂在人体内与钙离子结合，致使血钙降低。

3.1.3 置换后的护理 密切观察病情变化，观察穿刺部位有无出血、有无神经系统症状和体征。

3.2 心理护理 在PE治疗前应详细了解病情及患者的心理状态。针对患者复杂的心理状态，我们采取了特别的心理疏导，耐心向患者及家属解释血浆置换的必要性、安全性及先进性，介绍治疗的目的、方法及操作过程，各阶段配合的要点，帮助缓解心理压力，建立信心及希望，使其积极的配合治疗和护理。

3.3 出血的预防及护理 TTP因广泛微血栓形成，导致血小板的消耗，可引起各系统的出血。应密切观察有无出血倾向，及出血的部位、量及范围。进行护理操作时，动作必须轻柔，为患者做静脉穿刺时，最好选择浅静脉留置针，减少穿刺次数，拔除留置针时，按压时间要长，避免局部出现淤斑。

3.4 预防感染 保证室内空气新鲜，每天进行空气紫外线消毒2次，限制探视人员;严格执行各项无菌操作，妥善固定静脉置管，局部每日换药1次并换敷料，预防感染;保证口腔及皮肤的清洁。

4 讨论

TTP起病急骤，病情凶险，死亡率高达90%。诊断明确或高度怀疑本病时，应立即进行血浆置换，可最大限度清除或减少患者循环血液中的某些有害物质，如血小板凝集因子、vWF等;另外，置换后输入体内的新鲜血浆可使TTP患者血浆中的PG12恢复正常，增强血浆抗氧化剂能力或抑制TTP患者血浆血小板聚集活性，并抑制内皮细胞释放vWF或调节vWF蛋白酶，恢复vWF正常裂解，从而使经过血浆置换治疗的患者预后大为改观，整体生存率提高到80%以上。通过本组10例患者的诊治与护理，提高了对本病的认识，注意加强病情变化的观察，并在不同的阶段，进行有计划、全面细致到位的护理干预，是保证血浆置换顺利进行，促进疾病早治愈，减少复发或留下后遗症的重要措施。

[1]汪安友，董宁征，等.血栓性血小板减少性紫癜的研究进展.国际输血及血液学杂志，2008，31(3):257.

[2]孙菲菲，张哲，等.10例血栓性血小板减少性紫癜病人治疗的观察与护理，2008，22(1):214-215.

[3]鹿群先，赵玉凤，等.治疗性血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜和不良反应分析.徐州医学院学报，2007，27(4):248.