腹腔镜探查确诊胆囊扭转540°1例

张威庆 刘虎

腹腔镜探查确诊胆囊扭转540°1例

张威庆 刘虎

腹腔镜；胆囊；扭转

1 病例报告

患者, 男性,51岁, 建筑工地农民工，10 h前无诱因出现右上腹持续性疼痛，向后背牵涉痛， 伴恶心、呕吐。院外考虑急性胆囊炎，给予抗炎解痉治疗后症状无缓解, 并呈进行性加重，遂就诊我院。查体: T 37 ℃, P 90次/min, R 21次/min, BP 130/70 mm Hg，急性痛苦病容,巩膜及皮肤黏膜无黄染, 心肺听诊无异常, 全腹散在压痛, 右上腹显著。肝浊音区存在, 肝脾肋下, 未扪及, 莫菲氏征(+-)。血常规: 白细胞：15.0× 109L, 中性占85%, B 超提示: 胆囊增大, 径线为100 mm 50 mm, 呈双边征, 厚约4 mm，胆囊腔内及颈管内未见结石，胆囊周围可见不规则液性无回声区。入院积极术前准备，1 h后在插管全麻下行腹腔镜探查，术中见: 胆囊积液肿大，约10×5 cm，色黑呈缺血坏死样改变，与周围组织无粘连，胆囊游离,颈管部顺时针扭转540°，腹腔内见少量血性渗液。术中确诊胆囊扭转并坏疽，决定行LC术，术中先行胆囊减压吸出粘稠黑色胆汁约50 ml，胆囊腔内无结石。病理提示: 急性胆囊炎,胆囊坏疽。术后3 d出院。

2 讨论

胆囊扭转病例在临床并不常见，自1898 年Wendel报道首例以来，陆续有因急腹症手术而发现胆囊扭转的报告[1],因无特异性临床表现,故术前确诊率低，误诊率高。当其发生扭转、坏疽伴渗出时,局限上腹易与胃、十二指肠溃疡穿孔混淆，波及下腹易与急性阑尾炎、肠梗阻等混淆。而对于疼痛反应交差的患者,诊断定位准确性差，一旦易延误病情，可致胆汁性腹膜炎、感染性休克，危及生命。

胆囊解剖变异与扭转的发生直接相关，正常胆囊借助腹膜和结缔组织与肝脏相连，固定于胆囊窝内，很少发生扭转，在胆囊完全游离(游离型胆囊)或胆囊管系膜较短(悬浮型胆囊)[2]时，可发生扭转，一般分为两型:①不全扭转型, 通常扭转度数< 180°, 扭转是逐渐发生的, 可自行复位。②完全型扭转, 胆囊扭转> 180°, 可以导致胆囊管和血管闭塞,造成胆囊出血、坏死[3]。结合文献报道，笔者认为促使扭转发生的动力学因素有：①邻近脏器如胃、十二指肠、横结肠等的蠕动产生成对胆囊的外部推动力，促使扭转发生。②对于特殊患者(如体型消瘦者)，当胆囊周围存在旋转空间，可以因特殊体位的变化促使扭转发生。③继往已有的胆囊内较大结石则可以作为胆囊扭转发生的始动因素。若扭转不可逆转，可随即出现胆囊积液、肿大、坏疽、渗出等，查体及腹部肿块、腹部压痛、腹肌紧张等体征。鉴于此，在临床诊疗过程中，若患者明显存在上述起病因素，同时表现急性胆囊炎症状和体征，当超声、CT等辅助检查排除结石、肿瘤等因素后，经过一般抗炎、解痉、止痛治疗效果欠佳者，应高度怀疑胆囊扭转。

由于术前确诊困难,故早期手术探查的临床意义显得尤为重要。若能在患者腹腔炎症尚未进展、胆囊继发穿孔之前，充分利用腹腔镜技术在急腹症外科方面的诊断和治疗优势，及时选择微创探查，可以有效控制疾病进展，提高手术疗效，从而挽救生命。就本病例，因考虑到从发病到手术尚未超过12 h，故我院首选腹腔镜探查，目的是进一步明确诊断，减少不必要的手术创伤，在书中因胆囊游离，周围组织无粘连，常规行腹腔镜胆囊切除术显得游刃有余，大大简化了临床诊疗的繁琐性，减少了患者的创伤刺激，缩短了住院时间，更为普外科临床工作积累了经验。

[1] 张居杰，李军，等.超声诊断胆囊扭转2例.临床超声医学杂志,2005,7(1):17.

[2] 高兴富, 邹志强, 王志敏,等.急性胆囊扭转坏死1例.中国误诊学杂志,2007,7(3):629.

[3] 许文振,李献哲.胆囊扭转一例.中国普通外科杂志,2000,2(9).

733000 甘肃省武威市人民医院普外科

张威庆 E-mail：yongjin543@sina.com