剖宫产术后瘢痕处妊娠5例临床分析

张丽琦

·临床案例·

剖宫产术后瘢痕处妊娠5例临床分析

张丽琦

目的探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点,诊断及治疗方法。方法对5例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果5例患者均有剖宫产术后人工流产史,除具有恶心、呕吐等早期妊娠反应外,1例出现早期阴道少量不规则出血,1例出现下腹隐痛。术前有2例在门诊误诊为早期宫内妊娠及先兆流产,3例于术前阴道超声检查明确诊断。3例收住入院后，给予甲氨蝶呤全身或局部应用,联合米非司酮以及中药保守治疗,2例行子宫动脉栓塞并配合药物治疗。结论CSP一般超声检查可见,应提高临床医生对CSP的理解以及重视;甲氨蝶呤全身或局部应用,联合米非司酮、中药口服的治疗方法，对此类患者有效、简捷。

剖宫产术后;子宫瘢痕处妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮

剖宫产术后瘢痕处妊娠是指胚囊种植于剖宫产术后子宫的瘢痕处,是一种罕见而特殊的异位妊娠类型，也是剖宫产术后的一种严重并发症。近几年，随着剖宫产率上升，CSP的发生率也在上升。因早期临床症状无明显特殊性，而容易误诊或漏诊，从而延误诊断。患者常因误诊行清宫术，而发生致命性大出血,子宫破裂,子宫切除甚至危及生命。因此提高诊断水平,进行有效的治疗对改善预后极其重要。现回顾性分析5例CSP病例，以进一步加强妇产科医师和计生人员对其认识和重视，提高诊断和治疗水平。

1 资料与方法

1.1一般情况 我院自2009年1月至2012年6月收治的5例CSP患者临床资料,年龄25～35岁,平均30岁,剖宫产术后妊娠时间从3年至7年不等,平均5年,孕次1～4次，停经40～75 d，平均50 d。

1.2临床表现 停经后出现不规则阴道流血，腹部坠痛。妇科检查子宫如孕40～70 d大小，较正常早期妊娠无明显差异。

1.3辅助检查超声诊断 5例中仅3例治疗前明确诊断,超声检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块,周边血流丰富等。其余2例人工流产术中大出血出血量大于200 ml,呈喷射状。测血清HCG与对应的停经周数相似。

1.4治疗 本组5例中3例术前明确诊断者行药物治疗,2例清宫术中出血较多，即行UAE并配合药物治疗.

1.4.1明确诊断CSP后,给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。肌肉内注射甲氨蝶呤1 mg/kg,1次/d,连续5 d。米非司酮50 mg[1],3次/d,连服3 d,中药2次/d,连服7 d。治疗3 d后开始监测血B-HCG观察效果,1周后依据B超检查妊娠组织内血流信号减少及血β-HCG明显下降,于腹部B超监测下行清宫术。

1.4.2子宫动脉栓塞术 2例患者行清宫术后出血量较多，纱布阴道填塞后，行子宫动脉栓塞术和甲氨蝶呤20 mg介入治疗,术后出血明显减少，呈点滴状。继续肌肉内注射甲氨蝶呤1 mg/kg，1次/d,连用5天,并口服米非司酮片。后于腹部B超监测下行清宫术。院外继续随诊，血清HCG均降至正常。

2 讨论

2.1CSP是剖宫产远期并发症之一，其发生率为0.045%，占既往存在剖宫产史的患者异位妊娠的6.17%。原因目前有学者提出[2]与剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕,可能存在一些微小裂隙,使孕囊种植其内。而微小裂隙的形成与多次剖宫产、清宫有关。CSP一经确诊，必须慎重处理，不能盲目清宫，以免发生大出血危及患者生命。

2.2临床诊断 CSP的早期诊断较困难，易被误诊为先兆流产、不全流产等。诊断依据：停经后反复出现无痛性阴道出血或者清宫术中出现阴道大出血，既往有子宫下段剖宫产史，妊娠试验阳性以及超声探查的具体图像。依据Godin[3]等提出子宫瘢痕处妊娠超声图像特征,总结超生诊断标准如下:①宫腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③子宫峡部及前壁见妊娠囊孕囊。④与膀胱间的子宫肌层组织缺陷或缺失。目前我国依然沿用此诊断标准,超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠准确率较高。建议各医院妇科医师，对于有剖宫产史而要求终止妊娠者，应常规进行彩色阴道超声检查，以排除子宫瘢痕部位妊娠。

2.3治疗

2.3.1目前常用的药物治疗主要是甲氨蝶呤、米非司酮。米非司酮是一种孕酮拮抗剂，具有甾体结构，可与内源性孕激素竞争受体，引起前列腺素释放，促进黄体萎缩，导致胚胎组织变性和坏死。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，间接抑制一碳基因代谢，组织四氢叶酸的合成，干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。两者联合用药可缩短治愈时间。另外可能出现化疗药物不良反应，应密切监测肝肾功能及血常规，随访至血清HCG下降至正常。

2.3.2子宫动脉栓塞 UAE是一种介入治疗,在C臂引导下从患者股动脉插管,将新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉，使其迅速引起血小板的聚集而形成血栓。从血管的末梢处开始栓塞至主干,闭塞整条子宫动脉的管腔。在栓塞后14～21 d，血栓自行开始吸引。直至3个月后完全吸收完毕。在栓塞血管的同时，向内灌注甲氨蝶呤。既可以闭塞子宫血管,减少出血,同时还可以歼灭滋养细胞,以达到期望治疗指标。如医院条件允许,在CSP的治疗上应首选子宫动脉栓塞联合灌注治疗[4]。

2.3.3手术应充分总结患者具体情况、包块大小及生育要求。可在医院条件允许，且确保安全的情况下选择行B超引导下宫腔镜妊娠囊去除术、清宫术、经腹瘢痕部位妊娠物切除术、次全子宫切除术或全子宫切除术。

3 预防

治疗CPS的关键是减少瘢痕子宫。产科医师应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产术中缝合子宫肌层的技术。并认真做好患者避孕措施指导，以减少意外妊娠。

[1] 郑红宇,王国力,黄静平.甲氨碟呤联合米非司酮治疗未破裂型异位妊娠临床分析.中国综合临床,2007,5(23):473-4.

[2] 万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学,2004,11(4):284.

[3] Godin PA, BassilS, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. FetrilSteri,1997,67(2):398-400.

[4] 尤丽霞,栾桦,柳肃芬.剖宫产术后瘢痕处妊娠15例临床分析.实用妇产科杂志,2009,25(4):243.

474500 河南省南阳市西峡县人民医院妇科