外伤性脾破裂35例诊治体会

王永锋 沈伯明

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者中，男26例，女9例，年龄23～59岁。受伤至就诊时间30 min～6 h，损伤原因有车祸外伤26例，打伤6例，坠落伤2例，刀刺伤1例;34例为腹部闭合性损伤.1例为腹部开放性损伤;其中合并有失血性休克22例，创伤性休克l例，合并其他脏器损伤27例，单纯脾破裂8例(22.9%);多发伤27例(77.1%)，其中合并肝、胃肠损伤6例，腹膜后血肿3例，长骨骨折5例，肋骨骨折伴肺挫伤3例，伴血气胸1例，合并颅脑损伤者5例。

1.2 临床表现及诊断 35例均有不同程度的腹部压痛，压痛以左上腹部最为明显，腹肌紧张6例;腹腔内积血＞1000 ml 25例;术前伴有休克症状者24例;全组病例经腹部B超检查，明确诊断为脾破裂33例，B超诊断仅有腹腔积液，后经腹部CT明确2例，腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液30例(阳性率85.7%)。脾脏损伤程度按照2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的Ⅳ级分级法[2]。Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤;Ⅱ级:脾裂伤总长度:＞5 cm，深度＞1 cm，但脾门未累及;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或部分断裂;Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。本组Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级24例，Ⅳ级3例。术前均明确诊断为脾破裂。

1.3 治疗及结果 本组1例行保守治疗1 d后复查B超发现腹腔积液明显增多，立即行脾切除术，其余患者均急诊行脾切除术，并处理相关合并症。所有患者术后腹腔均放置1～2根腹腔引流管。33例治愈出院，2例死亡。

2 讨论

脾脏血供丰富但质地较脆，外伤暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。脾破裂是创伤外科较常见的一种疾病，在腹部闭合性损伤中约占腹腔脏器损伤的30%左右。单纯脾破裂的死亡率约10%，若为多发伤，死亡率达15%～ 25%[3]

2.1 非手术治疗 脾脏是人体最大的淋巴器官，在细胞免疫及体液免疫中起着重要作用，顾对于腹部受伤后病情发展平稳，血液动力学稳定，CT检查脾破裂Ⅰ～Ⅱ级，腹腔出血量在300～500 ml以下，没有腹内合并伤的患者可采用非手术治疗。在严密监测生命体征、血红蛋白、红细胞压积等指标和腹部体征的同时，采用卧床休息、输液、应用止血药和输血等非手术治疗措施。本组35例患者，仅1例试行保守治疗1 d后复查B超发现腹腔积液明显增多，果断采取脾切除术。

2.2 手术治疗及方式 脾破裂的诊断一经确定，或有高度怀疑时即有剖腹手术的指征。保守治疗出现生命体征不稳应即刻手术。本组患者术中均发现有脾破裂，最终行脾切除术。其中损伤程度在Ⅲ级或Ⅲ级以上者27例;合并有腹内其他一处或多处损伤者9例，包括肝破裂、肠系膜裂伤、胃肠穿孔、后腹膜血肿等，术中均作相应的处理。对外伤性脾破裂不论采取何种治疗方法，均应遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则。在施行保脾的手术中脾缝合修补术式最能保存脾脏功能;部分脾切除术能保存一定的生理功能;残留脾组织以不低于原体积的30% ～50%为宜;脾组织移植术中，移植脾组织总量不少于原脾的1/4～1/3。

在基层医院，脾脏切除术仍是外伤性脾破裂有效而且较安全的治疗方法。为了保脾过于拖延手术时间，甚至进行二次剖腹手术，严重者可导致患者死亡，必须避免。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:404.

[2]张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2006:755.

[3]林江明.脾损伤86倒诊治体会.临床外科杂志，2006，14(12):823-824.