关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折37例分析

于桂泳 李煜 尚洪涛 董桂贤 张宁

关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折37例分析

于桂泳 李煜 尚洪涛 董桂贤 张宁

目的探讨关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折这种方法的手术效果。方法对2008～2010年37例SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折，术前常规行三维CT扫描,术中在关节镜监控下复位小切口经皮微创内固定。结果患者均获随访,时间8个月至21个月,平均13个月，骨折愈合时间3～5个月,无皮肤坏死、感染、关节强直等并发症发生。结论按Rasmussen功能评分标准:优15例,良21例,可1例,总优良率97.3%。结论关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折具有创伤小、同时处理关节内合并伤、关节面可获得良好复位，疗效可靠。

关节镜检查;胫骨平台骨折;微创;内固定

胫骨平台骨折作为关节内骨折，其治疗要求较高，关节面修复的平整与否对于预后有重要意义。随着微创技术的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新。传统膝正中入路切开复位钢板螺钉内固定，由于手术显露广泛软组织损伤重，并发症高，已经逐渐摒弃。Delmarter[1]等报道有20%的胫骨平台骨折患者同时合并有交叉韧带损伤，关节镜下有限切开直接或间接复位内固定成为目前胫骨平台骨折治疗的新方向[2]。关节镜下手术能直接清晰地观察关节面,可以同时处理半月板损伤、交叉韧带断裂等合并伤。我科自2008年2月以来采用关节镜下微创治疗SchatzkerⅠ～IV型胫骨平台骨折37例取得良好近期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组37例均为闭合性骨折,男 26例，女 11例。年龄 21～57岁。受伤原因:车祸伤17例,摔伤9例,重物砸伤5例,高空坠落伤4例。其中 4例有半月板损伤,2例侧副韧带部分损伤, 3例前交叉韧带完全断裂。骨折按 Schatzker分型: Ⅰ型 5例， Ⅱ型14例，Ⅲ 11例，IV型7例。病例选择标准:闭合性骨折，无血管神经损伤,无严重骨质疏松和骨筋膜间室综合征等合并症。

1.2方法 术前患肢骨牵引制动，伤后至手术时间3～10 d，平均5 d。反复对照X线、CT、CT三维重建片判断骨折类型和移位方向，选择手术人路和准备内固定器械。

术中连续硬膜外麻醉，仰卧位，大腿中上段扎气囊止血带，关节镜进水保持低灌注压下进行。采用标准的膝关节前内、前外入路，彻底冲洗关节内凝血块和小的骨软骨碎片,观察关节面骨折情况，明确半月板及韧带损伤程度。首先, 在镜下完成对关节内半月板损伤、内侧副韧带断裂、交叉韧带撕脱骨折等一期修复，对交叉韧带完全断裂者可待骨折愈合后二期重建。其次根据术前检查及术中观察决定骨折复位和固定方式[3]。对伴塌陷胫骨平台骨折，经胫骨定位导向器向骨折塌陷处方向钻入导针, 透视无误后在关节面下方 2～3 cm的胫骨皮质骨处开一骨窗,用顶棒通过骨窗向塌陷处方向打压并植骨,经隧道使塌陷的关节面逐步抬起,至镜下观察关节面位置满意，空心钉或者有限切口(切口大小以可以置入钢板即可)不切开关节囊，筋膜下骨膜外插入胫骨近端解剖型钢板牢固固定。

术后对患肢进行棉花腿包扎，在术后2～4 d开始功能锻炼，可采用CPM 机被动运动,逐步增加关节活动度和锻炼时间。6～8周后扶拐部分负重行走,12周后复查X线片,如骨折愈合良好可完全负重。

2 结果

37例均获随访,时间8～21个月。骨折临床愈合时间3～5个月。无切口或关节感染,无皮肤坏死,关节僵硬等并发症。测量下肢力线均正常，膝关节功能被动活动时，伸0°～5°屈100°～135°。根据Rasmussen 评分[4](依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性评定)优15例,良21例,可1例,总优良率97.3%。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤的关节内骨折,要求解剖复位关节面,恢复关节的稳定性,早期进行功能锻炼,以保证膝关节的功能,避免或推迟骨关节炎的发生。我们把关节镜技术和微创技术结合起来,选择关节镜下满意复位，再行空心钉经皮固定垂直骨折端或应用骨膜外隧道MIPPO技术桥接固定,对骨折两端有限切开,可避免不必要的软组织广泛切开、剥离，减少对骨折血运的干扰,利于骨折早期愈合。而且关节镜直视下探查交叉韧带及半月板可减少漏诊，并可早期给予修复。

关节镜下手术和微创技术结合起来符合生物学固定和保护微环境的复位理念，其优点明显：关节镜下操作可获得清晰的视野，能精确指导关节面的复位，能避免镙钉进入关节，还能同时对关节内的损伤做出明确诊断和早期修复。关节镜下满意复位后，再行空心钉经皮固定或应用骨膜外隧道MIPPO技术桥接固定,对骨折两端有限切开,可避免不必要的软组织广泛切开、剥离，减少对骨折血运的干扰,利于骨折早期愈合。

[1] Delamarter RB, HohlM, Hopp Jr E. Ligament injuries associated with tibial plateau fractures. ClinOrthop, 1990, 250:226-233.

[2] 曾昭池,宁资社. 膝关节镜导引下胫骨平台骨折的微创治疗.中国内镜杂志,2008,14(3):281-284.

[3] 陈文钧，张鹏翼，奚文华，等.关节镜下撬拨复位经皮固定治疗胫骨骨折.中国纤维外科杂志，2005,5(1):73-74.

[47] Kataria H， Sharma N， Kanojia RK. Small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures. J Orthop Surg(Hong Kong),2007,15(2):137-143.

053000 哈励逊国际和平医院骨一科