异位妊娠误行药物流产21例临床分析

刘爱玲 魏海燕

药物流产是终止妊娠的有效方法之一，具有方便、高效、痛苦小等优点，因而选择药物流产终止早孕的孕妇也越来越多。但是，药物流产禁止应用于异位妊娠。临床中经常遇到异位妊娠的孕妇在诊断不明确的情况下进行了药物流产，从而产生严重的不良后果［1，2］。2008年2月至2012年6月，共收治异位妊娠孕妇误行药物流产的患者21例，现对这组病例加以总结分析，旨在提醒广大医务人员的注意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，年龄18～35岁，平均27.2岁，孕次1～6次，平均2.6次，其中初孕7例。尿HCG检验均为阳性。21例均有停经史，停经39～50 d，平均45.1 d。21例患者中，6例首诊在我院门诊，其中3例行B超检查，提示宫内有妊娠囊;10例为乡镇卫生院、社区卫生服务中心及个体诊所转诊，其中3例行B超检查，提示宫内有妊娠囊，其余7例未行B超检查;5例患者服药前未到医院及诊所就诊，为院外自行服药。用药方法:米非司酮125 mg，分2 d口服，第3天顿服米索前列醇600 μg。

1.2 药物流产后临床表现 21例患者服药后均出现一定程度的下腹部坠痛、胀痛，数小时后可以缓解，同时伴有阴道流血，4例阴道流血量和平时的月经量相当或稍多于月经量，17例阴道流血量少于平时的月经量，21例均无妊娠囊排出。在服药后12 h～15 d时，患者出现剧烈腹痛和腹腔内出血表现，急诊就诊入院。主要症状及体征包括:休克症状及体征、宫颈摇举痛、腹膜刺激症、附件区包块等。辅助检查:21例患者尿HCG试验均为阳性，16例行腹部或阴道B超检查提示有异位妊娠，13例行后穹窿穿刺或腹腔穿刺可抽出暗红色不凝血。

1.3 治疗 明确诊断后，积极抗休克、支持等治疗，21例患者均急诊行手术治疗，去除病灶。

2 结果

21例患者经手术、抗休克等治疗后均痊愈出院。术中发现壶腹部妊娠破裂8例，一侧输卵管峡部妊娠7例，间质部妊娠2例，流产型3例，卵巢妊娠1例，13例行患侧输卵管切除，6例清除胚胎组织后保留输卵管，1例行患侧宫角楔形切除，1例行卵巢部分切除。腹腔内出血量450～2200 ml，平均1452 ml。

3 讨论

3.1 药物流产作用机制 米非司酮是一种常用的人工合成的甾体类药物，其与孕酮受体的结合能力较强，是孕酮的3～5倍，从而能够阻断孕酮与孕酮受体的结合，抑制孕酮正常的活性。米非司酮的主要作用机制为引起子宫脱膜变性和绒毛性出血，米索前列醇能够促进子宫平滑肌的收缩，两者联用可以终止早孕，因而米非司酮联合应用米索前列醇是常用的药物流产方法。然而，如果应用于异位妊娠，则可能产生不良的结局。输卵管妊娠患者服用两种药物后可以引起妊娠部位出血，不过这种出血常常不能经过输卵管流向宫腔或腹部，反而积聚在输卵管部位，最终引起妊娠破裂或流产，导致严重不良后果。

3.2 异位妊娠误诊为宫内妊娠的原因 异位妊娠容易误诊为宫内妊娠的包括几个方面:①临床表现不典型:异位妊娠如果不发生流产或破裂常无明显的症状，常常仅有停经史，与宫内妊娠表现一致。而且在胚胎发育早期，常规的妇科检查时附件区不易触及到包块，况且异位妊娠时子宫也会因充血而较正常增大，容易造成误诊。药物流产适用于停经49 d以内的宫内妊娠，早期宫内妊娠时子宫增大并不明显，而且异位妊娠时HCG试验也为阳性，导致早期的宫内妊娠和异位妊娠难以鉴别，容易误诊。②缺乏必要的辅助检查:应用米非司酮前，应常规行妇科B超检查确定是否为宫内妊娠，不能仅凭患者尿HCG试验阳性、有停经史、存在早孕反应、妇科检查子宫增大等而盲目给药。一些基层卫生医疗机构缺乏B超设备，或是患者自己服药，未到医院行B超检查，从而导致误诊。③B超技术因素:异位妊娠的诊断正确率与超声医生的技术水平有很大的关系。B超发现宫内妊娠囊的存在是宫内妊娠的可靠依据，然而，由于子宫内膜有蜕膜反应或宫腔内积血，异位妊娠时可能形成假妊娠囊［3］。当超声医生技术水平低或经验不足、B超设备分辨率不佳时可能将假妊娠囊误诊为宫内妊娠囊，得到宫内妊娠的错误诊断，因而导致误诊。本组有6例服药前B超提示“宫内孕囊”而误诊。④社会因素:一些诊所医师无妇产科诊治经验，缺乏责任心，为利益所驱使，随便发药;孕妇误认为药物流产对身体损伤小，疼痛轻，盲目选择药物流产;部分孕妇缺乏对药物流产的认识，自行检测尿HCG，自行服药，导致异位妊娠不能被早期发现而延误诊治。

3.3 异位妊娠误行药物流产后的特点 ①服用米非司酮和米索前列醇后，异位妊娠在出现剧烈腹痛和腹腔内出血表现前，宫内妊娠与异位妊娠的临床表现类似，均有腹痛及阴道流血，但宫内妊娠药物流产后的阴道流血量一般多于平时月经量1～2倍，而异位妊娠患者的阴道流血量一般少于平时的月经量，且为不规则出血，量小，少有组织排出，系非孕囊或绒毛组织［4］。本组21例中，17例阴道流血量少于平时的月经量，4例阴道流血量和平时的月经量相当或稍多于平时的月经量。②异位妊娠误行药物流产后，并非立即发生流产或破裂，而是经过一段时间后才出现异位妊娠腹痛发作，多在3 d以后，其原因可能为输卵管妊娠时不能形成完好的蜕膜反应，对米非司酮的敏感性较差有关。使用常规剂量的米非司酮长不足以引起流产或异位妊娠破裂。另外，药物流产时联合使用的米索前列醇可引起输卵管收缩，导致异位妊娠流产破裂，故一些患者也可在服药后当天即出现异位妊娠破裂的表现。③异位妊娠一旦发生流产破裂，其临床表现比较典型，诊断相对容易，但病情发展迅速，如果处理不当，后果严重，故应该积极处理。

3.4 预防措施 ①严格掌握药物流产适应证:对于准备进行药物流产的孕妇，服用药物前应详细询问病史，进行常规的妇科检查，常规查血、尿HCG，特别是要进行B超检查，确定胚囊在宫内后，才能进行药物流产。②加强药物流产的管理:本组10例为乡镇卫生院、社区卫生服务中心及个体诊所转诊，服用药物前无条件进行B超检查或B超诊断不准确是导致误诊的主要原因。还有5例患者服药前未到医院及诊所就诊，为院外自行服药，未作任何正规检查和诊治。因此，应加强对药物流产的管理，开展药物流产的乡镇卫生院、社区卫生服务中心及个体诊所必须具备一定的条件，能够进行B超等检查;应严格禁止药店随意出售流产药物，确保药物流产的安全。③提高B超诊断技术:B超检查是早期诊断异位妊娠常用的简单、易行的方法，仅靠妇科检查是难以发现早期异位妊娠的。不过仍有部分病例因为B超检查有“假妊娠囊”而导致误诊，文献报道超声诊断早期异位妊娠的正确率仅为77%～92%。因此，有必要提高B超诊断技术，如何准确鉴别真假妊娠囊，对于正确诊断异位妊娠十分必要。随着B超仪器分辨率的提高，尤其是彩色多普勒血流成像以及阴道超声的应用，正确诊断异位妊娠得以有力提高。④服药后应加强观察:异位妊娠孕妇在使用药物进行流产后，临床表现变的复杂化，给早诊断、早治疗带来一定的困难。应注意观察妊娠囊排出情况及腹痛的变化，不能将药物流产后出现腹痛理所当然认为是药物流产所致，延误异位妊娠的诊治，更应禁止在家自行服用流产药物。宫内妊娠进行药物流产时，患者服用米索前列醇后可以出现下腹部阵发性坠痛，但多于数小时后缓解。对于服用流产药物6 h后如仍未排出孕囊并伴有阴道流血，且发生持续性腹痛，或者腹痛缓解一段时间后再次出现腹痛者，需要提高警惕，立即进行妇科B超检查，动态监测HCG，同时常规刮宫并送病理检查，从而达到早诊断、早治疗的目的，减少或者避免异位妊娠破裂的发生，减少不良并发症。

米非司酮联合米索前列醇用于早期妊娠药物流产具有安全高效、简便易行等特点。但易误用于异位妊娠，一旦误服药物，可引起异位妊娠的流产破裂，严重时甚至危及生命。为有效预防和避免异位妊娠孕妇误行药物流产，应提高育龄妇女和医护人员对异位妊娠和口服药物流产的认识，加强药物流产的管理，提高B超诊断技术，规范操作规程，减少或避免不良并发症的发生。

［1］ 丁敏，李双兰.异位妊娠与药物流产相关因素的研究．中国妇幼保健，2010，25(11):1492-1493．

［2］ 徐允芳.异位妊娠误行药物流产23例分析．中国误诊学杂志，2008，8(15):3637-3638．

［3］ 王爱华，孙凤英，路俊青.异位妊娠误诊为宫内妊娠行药物流产31例临床分析．中国全科医学，2004，7(15):1087-1088．

［4］ 赵伟，王永学.异位妊娠误行药物流产7例临床分析．现代妇产科进展，2007，16(4):315．