真菌性食道炎病因及治疗临床分析

王允野 王菲

真菌性食管炎是指食管感染真菌所致的炎症，以条件致病菌酵母菌，尤其白色念珠菌为主。酵母菌广泛存在于自然界中，是人体正常菌群，各种原因导致免疫低下，包括长期滥用抗生素、糖尿病、肿瘤晚期应用化疗药物、免疫抑制剂、反流性食管炎等人群易出现真菌感染。真菌性食道炎发病逐年增加。本文收集吉林医药学院附属四六五医院真菌性食道炎病例62例，确诊后治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2006年1月至2012年1月经内镜检查及病理确诊62例真菌性食管炎进行临床分析。其中男38例，女24例，年龄23～77岁，平均47.6岁。62例患者中，相关发病因素有:糖尿病12例、因慢性支气管炎等感染原因长期应用抗生素18例、恶性肿瘤6例、化疗治疗3例、长期应用激素等免疫抑制剂史7例、肝硬化8例、尿毒症2例，艾滋病1例，合并消化性溃疡或糜烂性胃炎26例，反流性食管炎21例。临床表现为胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛12例，烧心，反酸16例，吞咽困难、异物感6例，无明显食管不适症状27例。

62例患者分为三组治疗两周，一组采用氟康唑抗真菌治疗，二组采用氟康唑、铝镁加混悬液治疗，三组采用康复新液、铝镁加混悬液治疗。三组在年龄、性别、病程、临床症状等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均经OLYMPUS GIF-H260型电子胃镜检查，食管不同部位发现白色豆腐渣样物或奶酪样物，不易用水冲掉，并经病理活检或涂片找到真菌，菌丝和(或)孢子，诊断真菌性食管炎。并行幽门螺杆菌(Hp)检测。

62例患者分为三组，首先去除诱因，根据病情停用或规范使用抗生素、激素等药物，控制血糖，积极治疗原发病，第一组24例，应用氟康唑0.1 g，2次/d口服;第二组29例，应用氟康唑0.2 g，2次/d口服，铝镁加混悬液15 ml，3次/d;第三组 9 例，康复新液50 ml，3 次/d，铝镁加混悬液15 ml，3/d。治疗疗程1～2周，2周至1个月复查胃镜观察疗效。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0计学软件包进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗后62例患者上述症状消失或明显减轻，62例患者1～2月内胃镜复查(7例患者由于各种原因未能行胃镜复查)，其中45例完全治愈，食管黏膜糜烂及白色附着物基本消失，黏膜真菌涂片(-)，9例食管黏膜稍充血水肿，无白色附着物。2例仍由少量白色附着物，但细胞刷涂拭物未见真菌孢子和菌丝。第一组治愈率81.8%(18/22);第二组治愈率88%(22/25);第三组治愈率62.5%(5/8)。见表1。

3 讨论

随着内镜、病理诊断水平的提高，真菌性食管炎的诊断率越来越高。尤其是长期应用抗生素、激素、免疫抑制药、抗肿瘤药物以及器官移植和慢性衰竭患者日益增多，食管真菌感染屡有报告，特别是艾滋病、食管癌合并真菌性食管炎较常见。

白色念珠菌为人体正常菌群，通常存在于正常人口腔、上呼吸道、食道、肠道及阴道，以消化道带菌率最高［1］。白色念珠菌为条件致病菌，当其在某种因素作用下与宿主之间生态平衡紊乱时，则成为致病菌［2］。受累食道黏膜有点状、簇状、斑片状或弥漫分布的白色颗粒状或粉末状的伪膜覆盖。伪膜中含有纤维蛋白、坏死组织的碎屑和念珠菌的菌丝体，伪膜剥脱后则呈现出黏膜充血水肿或糜烂或局限性表浅溃疡，这是引起临床症状的病理基础。

常见的因素有长期广谱抗生素，近些年，人们对于抗生素的应用越来越重视，尤其是对抗生素的滥用问题，最终会造成人类将面临无药可用。长期滥用抗生素导致机体菌群失调，可促使霉菌过度生长，增加了感染霉菌的危险性［3］。霉菌性食管炎多为综合因素致病，有资料表明［4］，霉菌性食管炎患者CD3、CD4及CD4/CD8比值与正常人比较有显著性差异，免疫功能低下易导致念株菌的生长。免疫抑制剂和糖皮质激素可抑制机体炎症反应，吞噬细胞功能减弱，淋巴细胞功能受损，使免疫功能低下，抗原抗体反应降低而诱发真菌感染，极少患者诱因不清，为无诱因的真菌性食管炎。本组资料显示25(40.3%)例有使用抗生素及免疫抑制剂史，6例恶性肿瘤病史，其中3例为食管癌，考虑与抗生素滥用及恶性肿瘤发病率增高有关，使之成为引起食管真菌感染的主要病因。反流性食管炎及食管癌可以同时合并真菌性食管炎。本组资料21例患者合并有反流性食管炎，其中6例患者无其他病因，考虑与食管反流有关。反流性食管炎由于食管动力障碍，胃酸或胆汁反流，破坏食管黏膜屏障，而且食管淤积也使真菌易于感染［5］。本组发现有3例食管癌患者(4.84%)，真菌性食管炎与食管癌可同时存在，且二者相互作用，互为病因，可能在食管癌的基础上发生真菌性食管炎，也可能为在真菌性食管炎的基础上发生食管癌。食管癌的发生可能与患者免疫力低下、慢性炎症长期刺激导致食道上皮增生，增生上皮对致癌物敏感性增加，同时真菌毒素刺激，这些因素导致上皮变异，从而发生癌变［5］。糖皮质激素能从几方面促进真菌感染加重:抑制脂肪和肌肉组织对葡萄糖的摄取;增加肝糖元、肌糖原含量，并促进糖原异生;拮抗胰岛素作用，而且高血糖能导致糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷综合征等。糖皮质激素促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，导致负氮平衡，机体皮肤黏膜代谢不良，屏障作用下降，同时抑制免疫过程的许多环节，致机体抗感染能力减弱，引起真菌性食管炎的发生。由于糖尿病患者的免疫功能低下，特别是血糖控制不良者，感染不易控制，易发生真菌感染。艾滋病患者因整个机体免疫功能缺陷，极易诱发感染，特别是条件致病菌的感染，从而促使真菌性食管炎的发生。

本组资料中有8例肝硬化患者，肝硬化患者不但存在全身免疫功能紊乱，而且肝脏本身可能出现免疫功能异常，肝硬化肝内巨噬细胞增加，活性下降，Petermann等［6］在肝硬化动物模型上，用胶态碳清除率测定枯普弗细胞的吞噬活性，由于肝再生，整个硬化肝的胶态炭摄取率并无明显变化，但肝脏枯普弗细胞吞噬活性下降。考虑肝硬化患者出现真菌性食道炎与免疫功能低下有关，尤其是肝硬化失代偿期的患者，合并有多种并发症，如白细胞减少、肿瘤、糖尿病、感染、反复应用抗生素等因素，均易出现真菌感染，治疗上应积极治疗基础疾病，去除诱因，定期复查胃镜。

食管真菌的医源性感染在临床上并不罕见，广谱抗生素、H2受体拮抗药、质子泵抑制剂均可破坏人体正常菌群间的生物平衡，导致真菌的过度增生及上皮感染。近年来随着Hp被WHO列为Ⅰ类致癌物，以及对其进一步的认识与宣传，人们对Hp的重视与恐慌，且抗Hp治疗方案又不断出现与更新，临床医师积极给予抗生素干预治疗，在许多人心理上出现有菌必杀，无菌式预防的错误观念，这样就引发了一个滥用抗生素导致可能继发霉菌感染的严峻问题［4］。尤其目前Hp检测水平提高，Hp感染率高，尤其是胃炎、溃疡患者，合并有Hp感染均需抗Hp治疗。不根除Hp不能彻底治愈溃疡等疾病。然而抗Hp的治疗上还是存在过量、重复、超期应用抗生素，引起菌群失调，诱发真菌感染。人皮质类固醇激素以及其他免疫抑制药可引起机体免疫功能低下，导致食管和内脏的真菌感染。此外，硬皮病、贲门失弛缓症、食管癌也可因食管淤滞导致真菌的移生和感染。因此正确使用抗生素等药物是预防真菌性食管炎最有效的方法。

本组资料显示，对真菌性食道炎，治疗效果最佳的是氟康唑合并应用铝镁加混悬液，其次是氟康唑组。氟康唑是一种广谱抗真菌药物，具有安全、低毒、耐受性好等特点。口服或静脉给药对各种真菌感染均有效，且不良反应小［7］。由于食管解剖的特殊性及食管本身的蠕动，口服药物在食管内停留时间较短，药物服下后很快经食管到胃内，药物与在食管作用时间短，影响杀菌效果。硫糖铝、铝镁加混悬液等胃黏膜保护药物，易于粘附于食管黏膜上，可附着于伪膜和糜烂形成的粗糙面，形成一层保护膜，使之不利于霉菌生长，有利于改善局部微循环，促进黏膜修复。同时黏膜保护剂可作为氟康唑的载体，使药物粘附于食管黏膜上，直接作用于病变部位，提高抗菌作用。患者平卧位缓慢吞咽，可延长药物在食管内停留时间，使药物作用时间更充分，治疗效果更显著。近年有人提出康复新液合并铝镁加混悬液治疗食道炎，本文也选出9个病例作为对照组，治疗2周，患者症状有所好转，其中8例再次复查胃镜，5例完全治愈，3例好转，康复新液作为一种治疗真菌性食道炎的新药，值得关注，尤其是体质弱，肾功不全的人，应用康复新液可减少氟康唑的不良反应。

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