可吸收骨折内固定螺钉治疗肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折22例分析

李波 李东旭 王婧

肩关节脱位占全身关节脱位的40%以上，多发生在青壮年男性，以前脱位较多见，因杠杆暴力作用，肱骨大结节受撞击，常出现肱骨大结节撕脱骨折、肱骨头骨折、肩胛盂边缘骨折、腋神经损伤等[1]。肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折时肱二头肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间影响复位者，或因肌肉、筋膜、其他软组织嵌入关节起了阻挡复位的作用；或伴肌腱断裂需修复，均常需手术治疗，以往手术切开多采用松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定[2]。近年来随着车祸、建筑事故等严重事故增多，肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折逐渐增多。2008年10月-2012年12月，本院对40例肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折患者行切开、复位、可吸收骨折内固定螺钉固定术，并与手法复位治疗肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折进行对比，以进一步确定内固定治疗在疗效、满意度及骨折愈合时间方面优于外固定治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，男26例，女14例，年龄24～65岁，平均42.5岁。右侧24例，左侧16例，闭合性新鲜骨折31例，陈旧性骨折9例，有明确外伤史，治疗时间均在两周内。受伤原因：车祸伤25例，摔伤8例，高处坠落伤5例，砸伤2例。随机分为手法复位组与可吸收骨折内固定螺钉治疗组。其中，可吸收骨折内固定螺钉治疗组22例，手法复位组18例，两组患者男女比例及年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者分别采用可吸收骨折内固定螺钉治疗及手法复位治疗。

1.2.1 手术方法 颈丛神经阻滞麻醉，牵引推拿复位前脱位，肩关节脱位的复位方法有很多，如手牵足蹬法、椅背整复法、拔伸拖入法、肩头顶推法、牵引回旋法等[3]，力争一次复位成功，复位成功后在肩峰下作5 cm长外侧纵行切口，在切口下极处缝合一丝线作为标记，避免损伤腋神经及旋肱前动脉，于三角肌外侧肌间钝性分离出头静脉，向两侧牵开三角肌，纵行切开深面的三角肌下囊，显露肱骨大结节，清除断端积血及失活组织，骨折端达解剖复位，克氏针临时固定，选用与螺钉相匹配的钻头与骨折线垂直钻孔，螺钉在丝攻攻出螺纹后用配套的螺丝起子拧入，必要时用埋头器埋头，表面可用骨蜡封平。复位满意后，修补损伤的肌腱，依次缝合软组织。术后三角巾悬挂固定3～4周后进行肩关节功能锻炼，6周后可大幅度作肩关节功能训练。

1.2.2 手法复位方法 患者取坐位，术者立于患侧，一手拇指沿岗上下肌纤维方向犘捋，缓解肌肉痉挛，准确地摸清活动的骨块，拇指向下前推按，另一手托住患肘，外展并外旋肩关节，使骨折复位；于肩峰下方放置棉压垫，上覆瓦形纸壳，将肩关节用外展支架固定3～4周。

1.3 观察指标、疗效评价标准及治疗后注意事项

1.3.1 观察指标 观察术后患者由创伤性关节炎引起的疼痛程度及术后肩关节活动范围恢复程度、肩部肌肉力量恢复程度及相应的影像学表现。

1.3.2 疗效评定标准 优：肩部肌肉无萎缩，关节无疼痛，关节各方面活动范围基本正常；X线片示骨折愈合，关节结构正常。良：肌肉无明显萎缩，激烈活动、劳累后可有轻度不适，活动范围较健侧轻度受限；X线片示骨折愈合，关节轻度毛糙不平。一般：肌肉中度萎缩，劳累后关节疼痛不适，活动范围明显受限；X线片示骨折愈合，关节毛糙，明显创伤性关节炎表现。差：肌肉明显萎缩，轻度活动即疼痛剧烈，肩关节活动功能障碍；X线片示骨折畸形愈合，密度不均，或呈肱骨头坏死表现[4]。

1.3.3 注意事项 （1）术前需进行肩关节CT及三维重建，防止漏诊[5]；手术尽可能在脱位并骨折6 h内进行，若超过6 h，在局部消肿（5～7 d左右）后进行，以免给骨折复位造成困难；（2）在骨折部位允许的情况下，尽可能选择较粗的可吸收骨折内固定螺钉，提高其固定强度，且尽可能用两根钉平行拧入，以抗旋转；（3）可吸收骨折内固定螺钉抗扭转力较差，术中要用丝锥攻入足够深度的螺纹，用力均匀、缓慢拧入，稍紧为度；（4）钻孔方向应与骨折面垂直，增大骨与螺钉的摩擦力矩，防止骨块旋转，对于单钉固定尤其重要[6]；（5）钉尾端应尽量与骨质保持一平，必要时使用埋头器埋头，以免术后疼痛及囊肿产生；（6）术后三角巾，可放松冈上肌、冈下肌和小圆肌的张力和牵拉，骨折块不易再发生移位，在无张力下愈合也快，对肩关节功能的恢复有利；（7）据报道，少数患者术后伤口周围产生无菌性积液，但不影响骨折愈合和功能恢复，术中缝合修复周围软组织时应尽量减少死腔形成，本组患者无一例出现类似现象。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例获随访6～18个月，平均13.4个月。伤口均I期愈合，骨折片未发现松动及移位，肩关节活动良好，无神经、血管损伤，无皮肤过敏、感染、非特异炎症反应等并发症，骨折均在8～12周愈合，无不愈合，关节伸、曲、外展、外旋、内收、内旋、上举功能均恢复良好。其中可吸收螺钉内固定组22例，优16例，良4例，一般1例，差1例，优良率90.9%。手法复位组18例，优6例，良4例，一般4例，差4例，优良率55.6%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 肩关节前脱位并肱骨大结节骨折发生机制 肩关节脱位常以前脱位较多见，常出现肱骨大结节骨折，肱骨大结节是冈上肌、冈下肌及小圆肌的附着处，冈上肌起自冈上窝，冈下肌起自岗下窝，小圆肌在岗下肌的下方，起自肩胛骨的背面，3个肌肉在肱骨上端汇集成共同的肌袖，抵于肱骨大结节上，故当因杠杆暴力作用，上肢于外展、内旋位着地，上述诸肌及肩袖猛然收缩牵拉，导致大结节撕脱[7]。如为完全撕脱，受上述肌的牵拉，肱二头肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间，也很少能自行复位或手法复位成功，即使能手法复位并石膏外固定，也容易造成撕脱及骨片的再移位，可严重影响肩关节的外展和上举功能[8]。

3.2 肩袖的重要性 首先在手术暴露时对肩袖保护及术中修复极为重要，肩袖断裂如未修补将减弱甚至丧失上肢外展功能。其次，术中认清解剖结构是骨折良好复位的关键，肱骨大结节呈粉碎性骨折，复位时需直接牵拉其上的肩袖肌腱组织，避免使骨折片更碎而难以固定。

3.3 治疗方法的进一步研究 治疗上目前有非手术与手术两种方法。对于肩关节前脱位并肱骨大结节完全撕脱骨折，非手术多采取上臂外展、外旋、前屈位复位骨折端。并以外展架或单肩人字石膏制动，在肱骨头复位后骨折如能达到解剖复位，大部分骨折愈合后关节稳定，只有当结节移位超过1 cm，则需切开复位内固定[8]。肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱性骨折手法复位后撕脱骨折不能达到解剖复位，最好采用手术切开复位内固定，以促进肩关节功能最大的恢复。肱骨大结节撕脱骨折以往手术多采用松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定，这些方法有的损伤较大，且均需二次手术取出内固定物，存在一定的弊端。

3.4 可吸收骨折内固定螺钉特点 回顾分析本院应用可吸收骨折内固定螺钉治疗肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折42例，可吸收骨折内固定螺钉是一种新型高分子聚合物，为聚乙交酯（CR2PGA）和聚丙交酯（SR2PLLA）。其优点：（1）虽然其强度明显低于金属内固定物，但远远超过了人体皮质骨，用于非负重关节的内固定牢固可靠，有足够的力学强度维持时间，体内维持张力时间约为8周，吸收速率为180～210 d，可于1～2年内完全吸收，减少固定期间应力阻挡并更有利于骨折愈合[9]。1985年Rokkamen等首先报道可吸收钉棒的临床应用，继后国内报道逐年增多[10-11]。实践证明可吸收内固定螺钉在非负重关节较小骨折块的固定中起到坚强的内固定作用。（2）在体内2 h后有自身膨胀现象，发生径向膨胀和纵向收缩，产生自动加压作用，使固定更可靠；（3）生物相容性好，对组织无刺激，植入人体内强度维持3个月不变；具有生物降解性，其降解产物为水和二氧化碳，能被机体完全清除，对人体无害，避免二次取内固定手术给患者带来手术痛苦和经济负担；（4）可吸收骨折内固定螺钉具有植骨及诱导成骨作用，可吸收材料降解失去强度的同时，应力逐渐转移至愈合的骨组织，避免应力遮挡，骨折愈合较金属钉棒更快；（5）无菌包装，不必消毒，使用方便；（6）具有良好的生物相容性，无毒性、无金属腐蚀和无抗原性，避免金属螺钉长期存留体内而产生的并发症[12]。主要缺点：（1）骨折固定时，骨折面间的压力不够。有时骨折面问仍有间隙，术后易造成固定物松动和滑脱；（2）材料价格较贵。

纵观可吸收骨折内固定螺钉优缺点，笔者认为：内固定治疗在疗效方面优于外固定治疗，应用可吸收骨折螺钉治疗肩关节前脱位并肱骨大结节撕脱骨折疗效可靠，可以代替传统的金属内固定材料，值得推广。

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