单中心保乳手术治疗乳腺结核60例分析

程吕欢 郑任珊 马镛 胡欣春 胡晨

乳腺结核为少见的肺外结核，占乳腺疾病的1%[1]，是乳房的一种慢性特殊性感染，常继发于肺结核、肠结核或肠系膜淋巴结核，经血行传播至乳房。好发21～30岁的育龄期妇女[2]。多年来，尤其对于晚期溃疡性乳腺结核多选择全乳切除术，无论是对女性的生理还是心理都均造成巨大的负面效应；早期乳腺脓肿切开引流亦对乳腺外形有明显破坏。现对本院2006年1月-2013年2月共实施的60例保乳手术治疗乳腺结核进行回顾性分析，就患者手术方式、手术时机、手术时间、出血量、术后拔管前总引流量、拔管时间及术后早期并发症等诸多问题进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2006年1月-2013年2月共收治乳腺结核患者60例，全部为女性，年龄14～54岁，中位年龄28岁，已婚48例，未婚12例，有生育史48例，无生育史12例。合并有肺结核病36例，颈部淋巴结结核8例，同侧腋窝淋巴结结核6例，双侧腋窝及对侧颈部淋巴结结核1例，合并有精神疾患2例。病程1～15个月，平均6.3个月。病变部位：内上+外上22 例，外上+外下+中央区16 例，外上+外下+内下15 例，外下+内下+中央区7 例。

1.2 临床表现 间断性乳房胀痛或隐痛48例，乳房剧痛2例，乳房轻度触痛10例。皮肤自发性破溃22例，皮肤将要破溃29例，皮肤正常无发红、破溃者7例，针灸治疗后皮肤破溃2例。外院行脓肿切开引流，引流术后切口流脓不愈，且合并有肺结核患者出现发热、乏力、间断性纳差、消瘦、盗汗等结核中毒症状11例，其余患者全身中毒症状不明显，以局部症状为主：皮肤破溃局部红、肿、热、痛，可触及大小不等、边界不清、质中偏硬、表面欠光滑包块，且与中央区皮肤有不同程度的黏连，乳头内陷5例。所有病例术前均行PPD，结核抗体，血沉及胸片、胸CT检查，术前明确诊断，术后病理证实。

1.3 手术方法 手术均采用单腔气管插管，全身麻醉，取仰卧位，双手外展90°，术侧背部垫一小枕，使抬高约30°。本组所有患者均术前抗炎及2～3周HRZE四联抗痨，皮肤有破溃者术前局部以对氨基水杨酸异烟肼药粉换药，术后继续3HRZE/9HR方案抗结核治疗。手术切口根据乳房朗格线（Langer lines）和静态张力线（RSTL），结合病灶部位选择，包含病灶在内形成一扇形区域，游离乳房后间隙，将腺体翻起，配合一条或多条辐射状切口，显露病灶组织，并彻底清除，术中生理盐水反复冲洗，手术野彻底止血后行残余腺体成形，重塑乳腺外形，于乳腺后间隙留置橡皮引流管引流，负压吸引，乳腺腺体采用可吸收线悬吊固定于胸壁，切口皮内缝合。

2 结果

全组手术顺利无严重并发症，围手术期无死亡病例。手术时间120～180 min，平均146 min；术中出血20～300 ml，平均60 ml，术中输血4例；术后拔管前总引流量150～320 ml，平均210 ml；拔管时间4～9 d，平均5.5 d；52例患者手术切口均I期愈合，有8例患者入院前外院行脓肿切开引流，切口局部愈合欠佳，出院后门诊换药均2期愈合。所有病例皮肤均无缺血坏死，患乳外形良好，随访12～24个月，术后局部复发3例，经切口换药后治愈，无明显并发症，术后无明显疼痛。

3 讨论

乳腺结核病灶初期局限于乳房一处呈单一或数个结节状肿块，不痛，边界不清可与皮肤粘连，肿块液化形成寒性脓肿，破溃后形成一个或数个窦道或溃疡，分泌物稀薄伴豆渣样物。溃疡皮肤边缘呈潜行性，分泌物涂片染色偶可找到抗酸菌，患侧腋窝淋巴结可肿大并可伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。早在1892年Cooper[3]就对此病首次报道，至今文献共报道了700多例，较多见于发展中国家。在抗结核药物发现之前，一般认为乳腺结核不能治愈，Gon等[2]提倡乳房区段及单纯乳房切除，认为根治性切除应尽量避免，除非合并有恶性肿瘤[4]，虽乳房区段或单纯乳房切除使本病获得了较好的治疗效果，但对女性生理及心理造成严重的不良影响；中医外贴，则容易使正常皮肤受累，影响预后，亦不能根本治愈。乳腺结核分结节型、弥散型和硬化型，结节型最常见，不易与纤维瘤和肿瘤相鉴别[2]，尤需注意。结核药物联合外科手术治疗乳腺结核效果明确[5]，保乳手术作为应用于乳腺癌根治术的一种常规术式，被应用于乳腺结核的治疗对于乳腺结核的外科治疗理念有着根本性影响。

乳腺结核保乳手术治疗基础是根据乳房朗格线（Langer lines）和静态张力线（RSTL），结合病灶部位选择手术切口[6]，从乳房后间隙入手，将乳房翻起，配合多条辐射状切口，切开并充分显露结核病灶组织并予以直视下行病灶清除术，病灶清除后再利用残留腺体行乳腺成形术。而保乳手术最早用于乳腺癌的治疗，而于20世纪80年代由Fisher提出，而当时保乳手术的提出是基于乳腺癌的转移理论而设计，而乳腺结核的疾病特点不存在肿瘤的转移，乳腺结核的外科治疗建立在结核药物敏感的基础之上，保乳的前提则是稳定期病灶能够彻底清除，而保障了乳房结核在治疗后不会复发，而达到根治的目的。为避免与乳腺癌相混淆，术中进行快速冰冻切片当属必要[7]。本组60例，切口手术野显露良好，术后切口皮肤愈合良好。

根据本研究小组60例保乳手术治疗乳腺结核的经验，笔者认为外科治疗乳腺结核必须遵循严格治疗程序方可达到良好的治疗效果：（1）术前进行2～3周HRZE四联规则抗痨，使结核药物在全身血液、淋巴液中维持一定血药浓度，杀灭结核菌，防止术后结核播散。（2）术前抗炎以减轻组织水肿，尽量使病灶组织周围皮肤和腺体得以恢复，以便于术中病灶组织与正常组织的辨认，利于手术中对病灶的清除，同时减少了术后的渗出，缩短了引流时间，减少了乳房后间隙的积液发生率。（3）从美容角度选择手术切口，从乳房后间隙着手，结合术前彩超定位，术中直视下切开病灶行病灶清除术、切除后适当游离残余腺体或周围正常腺体组织，行成形术，达到保乳的目的。（4）手术时机的选择，术前规则抗结核治疗2～3周为宜，时间太短，甚至是术前未行抗结核治疗，匆忙采取手术，则术后易出现切口长期不愈合，术后局部复发或结核播散等严重并发症；术前抗结核时间过长，超过1个月，则延误手术治疗最佳时机。尤其是溃疡型乳腺结核病灶组织已液化形成寒性脓肿者，血供差，如若单纯药物治疗，局部难以达到药物治疗血药浓度，疗效差。（5）手术完毕留置橡皮引流管负压引流至关重要，该方法在乳腺癌手术中被广泛采用，能预防皮下积液，缩短手术后引流时间，取得了良好的效果[8-9]，而乳腺结核的手术创面大，虽然术中出血少，但是术后渗液时间一般较长，采用负压引流，避免了乳房后间隙的积液，有利于缩短手术后引流管留置时间，肥胖女性术后渗液较多，引流管留置时间相应延长，但不用担心是结核性切口，长期留置会有窦道形成，本组无一例引流管口形成窦道长期不愈者。（6）术后3HRZE/9HR方案抗痨是患者最终治愈的保证，复发者首先应考虑结核药物是否耐药，由于结核菌培养加药敏耗时长，而患者病情又急需处理，笔者的经验是如术后出现局部脓肿形成，则需果断切开引流，切口换药，同时改用二线抗结核方案抗结核治疗，本组2例术后局部脓肿形成者切开换药，改用二线抗结核药治疗后恢复良好，随访无再复发。保乳手术尤其适合于青年未婚女性乳腺结核病患者。总之，保乳手术治疗乳腺结核，笔者认为其具有疗效确切、手术安全、并发症少等特点，且切口美观，术后疼痛轻。

乳腺结核治疗经历了由单纯内科治疗到外科治疗，由全乳切除到保乳手术的治疗过程，无不体现着治疗理念的变革，成功的关键在于规则抗结核及术中病灶彻底清除，而结核病灶彻底清除现今以肉眼作为术中判断依据，虽然预后良好，但随着技术的进步，术中结核病灶清除的彻底与否的判断期待会有更为准确的方法，对推动保乳手术治疗乳腺结核的进步应有积极作用，进一步减少手术后的结核复发。乳腺结核的早诊断，如PCR技术的应用[10-11]，则能早治疗，能够减少手术几率，早期的药物治疗就能取得良好的预后则更为值得期待。

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