208例肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎回顾分析

杜建新

208例肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎回顾分析

杜建新

目的 探讨自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)的临床特征, 及时诊断、治疗和预防。方法 对208例肝炎肝硬化合并SBP患者的临床资料进行回顾性分析。结果 SBP临床表现不典型且变化多样, 诊断依据主要是腹水细胞计数和腹水细菌培养, 但腹水细菌培养率极低。结论 及时观察临床表现, 进行必要的腹水检查, 早期诊断有助于SBP的治疗和预防。

肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；治疗；预防

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段, 顽固性腹水是肝硬化患者的常见症状, 有腹水者常并发自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染,是失代偿期肝硬化患者常见的一种严重的并发症, 其发病率颇高［1］。笔者通过对本院208例肝硬化并发SBP患者的临床特征进行回顾性分析, 探讨SBP的临床诊断、治疗和预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2012年11月于本院住院的208例肝炎肝硬化并发SBP患者, 其中男156例、女52例,年龄27～79岁, 平均年龄52.7岁；乙型肝炎肝硬化患者178例, 丙型肝炎肝硬化患者16例, 酒精性肝硬化患者4例, 原发性胆汁性肝硬化患者6例, 酒精性合并乙肝肝硬化患者2例, 酒精性合并丙肝肝硬化患者1例, 脂肪性肝硬化1例。Child-Pugh分级：B级患者36例、C级患者172例。合并上消化道出血患者35例, 肝性脑病患者20例, 肝肾综合征患者5例。

1.2 临床诊断标准 ①全部肝硬化病例按照2000年9月(西安)全国会议修订的《病毒性肝炎防治方案》［1］标准进行临床诊断。②SBP诊断标准依据综合文献报道［2-5］。

1.3 确诊病例条件 ①同程度的发热、腹痛、腹胀； ②查体腹部张力增高, 轻重不等的压痛、反跳痛； ③腹水迅速增多, 利尿效果不好； ④腹水中白细胞>0.5×109/L或多型核白细胞(ploymorphonuclear leukocyte, PMN)计数≥0.25×109/L, 血常规白细胞总数或中性粒细胞总数升高；⑤腹水细菌培养阳性。 其中, 疑诊病例诊断标准为以上1～4中符合两项或以上, 但腹水培养未发现致病菌者。以上均排除继发性腹膜炎。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 发热患者142例(68.27%), 不同程度的腹胀患者199例(95.67%), 腹痛患者124例(59.62%), 腹泻患者64例(30.77%), 肌紧张患者66例(31.73%), 腹部压痛或反跳痛患者135例(64.90%)。血常规：白细胞计数≥10×109/L者72例(34.62%), 中性粒细胞比率≥0.7者182例(87.50%)。腹水检查：PMN计数>0.25×109/L者198例(95.19%), 李瓦特试验阳性患者163例(78.37%)。细菌培养阳性者仅23例(11.06%)。培养可见大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌。

2.2 治疗与转归 在内科综合治疗的基础上, 首选第三代头孢类菌素药物, 其次为喹诺酮类进行抗感染治疗, 重症患者选用碳青霉烯类抗生素, 多用美罗培南, 肾毒性较泰能小,疗程为7～14d, 同时根据患者感染程度和腹水情况, 间断腹腔注射或腹腔灌洗。治愈好转188例, 死亡20例(9.62%)。Child-Pugh分级B级全部治愈, C级好转152例, 死亡直接原因为上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征和感染性休克。

3 讨论

SBP是失代偿期肝硬化患者常见的并发症, 可占肝硬化的 3%-10%［6］, 国外曾有报道高达 25%［7］。SBP发生发展与门脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌移位以及机体免疫功能低下等多种因素有关［8］。肝硬化患者反复发病, 机体免疫防御功能低下, 肠道细菌异常繁殖,门脉高压肠黏膜充血糜烂致屏障破坏, 肝内结构失常致网状内皮系统吞噬功能丧失, 门体侧支循环开放, 且常伴有腹水,而腹水又是细菌良好的培养基, 细菌通过血液、淋巴循环(血行性), 肠壁渗出(透壁性)或直接侵入, 女性也可经生殖系统,移位定殖在腹腔, 造成腹膜炎症［9］。

肝炎肝硬化并发SBP患者大多临床症状不典型, 且变化多样, 仅有小部分患者同时出现发热、腹痛、腹部压痛与反跳痛等症状, 而多数患者仅表现为发热或腹痛。因此, SBP诊断的主要依据来自腹水PMN计数和腹水细菌培养。本文对住院的肝硬化患者进行常规血液和腹水检查, 凡肝炎肝硬化患者出现下列情况, 应考虑SBP的可能：①不明原因发热和腹痛；②短期内腹水明显增加；③无诱因的肝性脑病；④外围血白细胞总数升高或不高但中性粒细胞增高；腹水白细胞>0.5×109/L或PMN计数>0.25×109/L。尽管腹水细菌培养对SBP很有确诊意义, 但阳性率低。本组细菌培养率极低, 仅为11.06%, 较其他文献报道偏低［10］, 考虑与细菌培养技术、大量腹水稀释细菌及抗菌药物的应用有关。因此,腹水PMN计数对SBP的诊断有十分重要意义。

对于确诊或疑诊的SBP患者, 立即进行经验性治疗。在治疗中遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则。首选第三代头孢菌素, 其次喹诺酮类, 两者单用或联合；当效果不佳时换用第四代头孢菌素或其他强效抗菌药物。本组依次应用头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他定、头孢吡肟。喹诺酮类有环丙沙星、左氧氟沙星。疗程一般7～14d。当患者临床症状和体征消失, 周围血白细胞总数<10×109/L和(或)中性粒细胞比率<0.7, 腹水PMN<0.25×109/L, 细菌培养阴性可考虑停药。本组病例经抗菌药物治疗后, 临床症状改善, 尿量增加, 血及腹水指标下降, 总有效率为90%。另外, Child-Pugh分级B级治疗效果显著优于C级。

关于SBP的预防, 笔者体会：对肝炎肝硬化患者应积极治疗并发症, 保持水电解质平衡, 加强支持治疗。一旦出现①不明原因低热；②顽固性腹胀、腹泻；③腹水增多或利尿剂无效；④上消化道出血；⑤肝性脑病。应考虑有发生SBP的可能, 给予预防性应用抗菌药物, 可减少SBP的发生率,改善预后。国际腹水研究会(IAC)共识和美国肝病研究协会(AASLD)指南均推荐应用抗菌药以预防SBP复发, 其中, 喹诺酮类药物是预防性用药的首选药物［11］。

［1］ 陆再英,钟南山.内科学(第7版), 北京：人民卫生出版社,2008:446-456

［2］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志, 2001,18(19):56-62.

［3］ 张继明, 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及防治.中华肝脏病杂志, 2005, 8(13):459-460.

［4］ 杨玉英, 张锦前, 王慧珠, 等.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水培养阳性的病原菌分析.中华传染病杂志, 2005,22(23):402-405.

［5］ 任贵英, 蒋音, 宰淑培, 等.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎81例临床分析.肝脏, 2008,9(4):318-319.

［6］ 陈灏珠.实用内科学(第12版), 北京：人民卫生出版社,2005,1983-2000.

［7］ Garcia-Tsao G.Bacterial infections in cirrhosis:treatment and propjhylaxis.J Hepatol,2005,42(4):585-592

［8］ 张爱军, 战淑慧, 许琳, 等, 肝硬化患者小肠细菌过度生长与肝功能及自发性腹膜炎的关系.肝脏, 2009,14:(5)389-390.

［9］ 徐新献.传染病危重症现代治疗.成都：四川科学技术出版社,1998:227.

［10］ 陆天雨, 杨大明, 徐克成.自发性细菌性腹膜炎研究进展.新医学, 2011, 42(4):272-275.

［11］ 丁晓东, 范建高.美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009年版).肝脏, 2009,14(3):245-246.

Retrospective analysis on 208 patients liver cirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis

DU Jianxin.
Second People's Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective To analyze the clinical feature,diagnosis, treatment and prevention of spontaneous bacterial peritonitis(SBP).Methods The clinical data of 208 cases with SBP in patients with liver cirrhosis were analyzed retrospectively.Results The clinical manifestations of SBP were not typical but various.The diagnosis was mainly based on the number of ascites cells and ascetic bacterial culture,but the rate of latter was extremely low.Conclusions Timely observation of the clinical manifestations,necessary ascites examination and early stage diagnosis of SBP,all of which could contribute to the prevention and treatment of SBP.

Liver cirrhosis;Spontaneous bacterial peritonitis; Treatment; Prevention

467000 河南省平顶山市第二人民医院