交锁髓内钉治疗尺桡骨骨折疗效探讨

卢 斌 孟利娟 郭 斌 陈成礼 吴若丹 王永亮 白云鹤 周三国 姚鹏举

焦作市人民医院骨一科，河南焦作 454003

根据AO的病例统计，前臂骨折占所有骨折的10%～14%。随着我国交通事业发展，前臂骨折发生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量复杂骨折的比重逐年加大。由于特殊的解剖结构，特别是旋前肌与旋后肌的特性，前臂骨折通常需要解剖复位，才能达到理想的功能。治疗方法不当会造成前臂活动丧失，甚至严重影响手的功能。以往我们多以解剖复位、钢板内固定为主，但同时因广泛的骨膜剥离及加压钢板阻碍局部血运，造成骨不连及感染的风险增加。而髓内钉技术因良好的生物力学行为及微创的外科理念，已在治疗四肢长管状骨骨折中广泛使用并取得了良好的临床效果。为了探讨交锁髓内钉治疗前臂骨干骨折的疗效，该院自2008年7月—2011年12月采用闭合复位、交锁髓内钉内固定治疗尺桡骨骨干骨折患者17例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

17例患者中，男12例，女 5例，年龄为 22～51岁，平均为（34±3.7）岁。开放骨折2例。闭合骨折15例，单纯尺骨骨折2例，单纯桡骨骨折4例，尺桡骨双骨折11例。骨折按AO/OTA分型1， 其中A1型 3例，A2型 7例，B1型 3例，B2型 2例，B3型 1例，C1型1例。

1.2 手术方法

仰卧位，患肢放置止血带，置于可透X线的操作台上。桡骨：进针点为Lister结节桡侧、距桡腕关节关节面5mm、位于桡侧腕伸肌底部，为避免损伤桡神经浅支，切口处做钝性分离，透视下克氏针穿入髓腔，通过骨折段，扩髓，预弯髓内钉，安装固定器，置入髓内钉，拔出克氏针，透视下置入近端锁钉，导向器辅助下置入远端锁钉，放置近端锁钉时应注意避免损伤桡神经深支。尺骨：肘关节屈曲90°，进针点位于尺骨鹰嘴顶点，透视下克氏针穿入髓腔，通过骨折段，扩髓，预弯髓内钉，安装固定器，置入髓内钉，拔出克氏针，安装导向器，置入近端锁钉，透视下置入远端锁钉。尺桡骨双骨折应先固定尺骨骨折，或是骨折类型相对简单的，然后再固定桡骨骨折或是骨折类型相对复杂的。术中如复位不满意、复位困难或髓内钉无法顺利通过骨折处，可以骨折为中心做小切口帮助复位，切忌广泛剥离骨膜。

1.3 术后处理

术后预防应用抗生素1 d。术后一般无需外固定，粉碎骨折应用支具固定3周，术后3周开始前臂旋转功能锻炼。

2 结果

2.1 疗效评定标准

采用Grace and Eversman评分标准[2]：优：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的60%；差：骨折不愈合或前臂旋转功能小于正常的60%。

2.2 疗效评定结果

17例28 处骨折，4例采取有限切开辅助复位，均未植骨。随访时间 13～44个月，平均为（21±2）个月，所有骨折均愈合，无感染病例。按Grace and Eversman评分标准，优11例，良5例，可1例，差0例，优良率达94.1%。

3 讨论

（1）前臂单骨折，成角畸形在 5～10°，旋转明显受限；双骨折成角畸形＞5°将出现明显的旋转功能障碍。所以前臂骨折认为需要按照关节内骨折进行处理，治疗重点是恢复其轴向及旋转的稳定性[3]。以往观点认为给予切开复位并坚强内固定治疗效果良好，但仍存在一定的弊端：广泛的骨膜剥离破坏局部血运、钢板固定后阻碍血运重建，增加延迟愈合或不愈合的可能性；手术部位软组织损伤严重增加了感染的风险；去除内固定物后由于应力遮挡致再骨折的可能。文献报道[3]接骨板内固定的并发症为:2.3%～4%的骨折不愈合率、0.8%～2.3%感染率、1.9%～3.4%再骨折率。

1913年Schone首次采用髓内固定法治疗前臂骨折。LEE等[4,6-7]报道应用交锁髓内钉治疗成人前臂骨折，27例患者26例愈合，愈合率为96%；Weckbach等报道29例患者28例愈合，其中2例出现延迟愈合，愈合率为96.5%；Moerman等报道骨折愈合率为94%。该研究对17例患者应用髓內钉治疗前臂骨折，发现优点有：①创伤小，进针点及锁钉切口均约为1cm，骨折处一般不切口；②骨折处不进行骨膜剥离，对骨折端血运干扰小，骨折愈合率高；③骨折处不切口，软组织损伤轻，感染风险降低；④小切口辅助复位，扩髓时的骨屑可植骨用，不需另外取骨；⑤交锁髓内钉位于尺桡骨中轴所受应力最小，符合生物力学原理，减少应力遮挡；⑥锁钉固定增强防旋转应力，增加了固定稳定程度，利于术后早期功能锻炼。

（2）手术适应证。桡骨腕关节3 cm以上到肘关节平面3 cm之间，尺骨近端1 cm至远端3 cm之间的骨干骨折[5]，包括Gustilo I、II型开放性骨折。

（3）术中注意事项。①术中预弯髓内钉恢复桡骨旋转弓，对重建前臂正常结构、恢复前臂旋转功能非常重要。②髓内钉末端要位于入钉点下约1～2mm，否则可能引起术后疼痛和肌腱磨损或断裂。③桡骨近端锁钉时易出现桡神经深支损伤。近端锁钉时，根据透视做皮肤切口并钝性分离到桡骨，保持前臂中立位在距离桡骨头3 cm以内锁钉可以减少神经损伤发生的风险。④复位困难或髓内钉无法通过骨折段，采取以骨折为中心的小切口辅助复位，并取扩髓时的骨屑植骨用。

该组结果表明，交锁髓内钉治疗尺桡骨骨干骨折，创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢复好，临床效果良好。

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