老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗研究

王智涛

荥阳市人民医院肝胆科，河南郑州 450000

目前，老年胆囊炎胆石症急性发作患者呈上升趋势，由于老年患者多身体较弱，且合并多种并发症，病情较重，进展快，胆囊易穿孔，如处理不当，将产生严重后果。 为了探讨老年人胆囊炎胆石症急性发作的临床治疗方法，现对该院2011年1月—2012年6月间收治的79 例老年胆囊炎胆石症急性发作患者的治疗情况进行回顾性分析，探讨其治疗方法，旨在为临床提供参考，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的79 例老年急性发作胆囊炎胆石患者的临床资料，患者中男性35 例，女性44 例，年龄61～85 岁，平均年龄（78.9±5.6）岁；全部患者均确诊为胆囊炎胆石症急性发作，其中慢性胆囊炎胆结石31 例，急性胆囊炎11 例，急性急性化脓性胆囊炎16 例，急性坏宜性胆囊炎并胆囊结石9 例，胆囊穿孔8 例，胆囊结石胆囊癌4 例。 全部患者临床表现均有腹痛、右上腹压腹症状，其中右上腹腹肌紧张为23 例；急性化脓性胆囊炎患者均有呕吐症状；55 例畏寒患者均有发热症状，急性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎患者体温正常。

1.2 治疗方法

患者入院后禁食。

治疗过程中，全部患者首先给予纠正休史，建立静脉通道，补充血容量，给予地塞米松、碳酸氢钠，应用广谱抗生素，改善全身状态。 严密监测患者生命体征情况，监测并发症，如并发症发作应立即给予急性处理，把握最佳手术治疗时机，力争尽早行探查手术。

术前常规备血，做好输血准备，本组患者备血200～800 mL，平均术中用血（350±100）mL。 给予患者气管挺管静脉复合麻醉。

行手术时发现患者胆囊壁出现充血、水肿、炎性浸润，部分患者胆囊坏疽，腹腔少量渗液。 如发现患者胆囊结石嵌顿胆囊肿大，影响视野，术中可行胆汁排放，减压。 胆囊三角区疤痕样增生，可切开胆囊取出结石后，直视下切除胆囊床外胆囊壁至胆囊管处，结扎。 可采用置入探条作引导，找到胆囊管。 如胆囊床粘连，切除困难可采用电刀烧灼。 温盐水冲洗后放置引流管。

该组研究中， 患者入院12 h 内行手术58 例，1～5 d 行手术21 例。 其中32 例患者行胆囊切除术，19 例患者炎症重解剖关系模糊，行胆囊大部分切除术。11 例切除胆囊同时行胆道管探查，T形管引流术。 肝损害较重患者，术中渗血不止，手术时行胆囊造瘘术。

2 结果

经治疗，该组患者术后发生并发症17 例，术后并发症主要为伤口感染9 例，伤口裂开4 例，肺炎3 例，心力衰竭1 例，经积极的治疗后，均获得痊愈。 另有1 例患者死亡，死亡原因为心力衰竭。 患者平均住院时间（10.5±2.3）d，其中3 例原有心脏疾病患者经手术治疗后，心脏疾病症状得到改善。 本组并发症发生比例21.5%，临床病死率1.3%。

3 讨论

老年胆囊炎胆石症急性发作是临床常见且多发急症， 且发病率随年龄增长而增长， 有研究指出，60～70 岁患者发症病为42.7%，70～80 岁患者发病率为51.9%。 在对外科住院患者急性胆囊炎占比研究发现，70 岁以上患者占比为20%以上，而其他年龄组仅为7%左右。 该组研究发现，行胆囊炎胆石症的老年患者占同年龄段老年手术患者的39.%。目前，胆囊炎胆石症状发病率较前几年有明显上升趋势，并成为老年人临床手术治疗的焦点之一。

老年患者较其他年龄患者具有机体反应能力减退， 应激能力差，抗感染能力差，并发症多等特点。 老年人急性发作胆囊炎胆石症临床表现还具有一定隐蔽性， 急性炎症反应的临床症状改变不具有典型性，临床征象表现与病理变化有较大差异，易造成医师误诊，延误治疗。

该组研究发现，发热患者少有高热症状，且多数急性坏疽性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎患者甚至临床表现为体温正常。 虽然患者均出现不同程度腹痛、腹部压痛症状，但发现腹肌紧张患者仅有23 例，占比29.1%；另有1 例胆囊穿孔患者没有明显腹肌紧张症状，这些均与正常急性胆囊炎患者诊断及鉴别标准有差异，值得临床研究。 同时老年人急性发作性胆囊炎外周血白细胞总数增高不突出，中性分类却有明显增高。 该组研究认为这可能与老年患者对痛觉及应激反应迟钝，免疫功能减退，胆囊粘膜萎缩或肥厚，小动脉硬化，使胆囊供血不足，结石嵌顿等因素有一定关系。

在治疗时，首先可给予激素结合类毒素，及时控制和纠正毒素吸收所导致的微循环障碍， 稳定组织细胞免受炎症介质与自由基的，达到降温、抗炎、抗毒、改善毛细血管通透性等作用。 激素给予中等量即可达到预期效果，量过大易引起应激性出血，不利于治疗。该组研究激素给予应用地塞米松200 mg，临床效果较为满意，经研究认为，地塞米松不宜使用过多。 给予应用激素的同时，给予碳酸氢钠及足量抗生素，以纠正感染性休克，改善并保护主要脏器功能，有效保障老年患者手术的顺利进行。

该组研究发现，行急性发作胆囊炎胆石症手术治疗，首先要做好术前准备，确认患者没有胆管手术禁忌症后，应尽早采用手术治疗，越早治疗临床治愈率越高，该组入院12 h 内行手术治疗患者均获得痊愈， 较入院后1～5 d 手术患者临床治愈率较高，并发症发生率较少，疗效满意。 这是由于老年患者常伴动脉粥样硬化，血管狭窄，一旦发生急性胆囊炎胆石症，易出现胆囊内小动脉栓塞、坏疽，结石嵌顿易发生血液回流障碍，致胆囊充血水肿加重，且胆囊壁多有纤维化状态，肌层断裂，易出现胆囊收缩功能不良或丧失等情况，这些均可能导致胆囊积脓、坏疽、穿孔，易形成弥漫性腹膜炎，感染性休克等。 如延长围手术期准备时间，病灶不能有效清除，有可能造成患者病情恶化，失去手术机会，甚至可能导致患者死亡。 因此，研究认为一旦确诊老年患者为急性胆囊炎应立即给予手术治疗， 尽早切除病灶是最恰当的治疗方法。

切除病变胆囊是手术的基本目的与方式，除特殊因素，一般不采用胆囊造瘘术。 该组患者经治疗后，仅1 例患者出现心力衰竭至死亡现象， 其他患者经手术治疗及术的支持后， 均获得痊愈。 术中可采用气管插管静脉复合麻醉，以方便监控血压、呼吸等情况。 注意做好备血，由于炎症水肿、局部解剖不清等情况，可能造成患者术中出血较多， 充足的备血可在患者出血较多时给予充足输血。 手术过程中应注意监测患者的生命体征情况，给予胃肠外营养支持，积极给予纠正水电解质紊乱，应用抗生素，控制原发疾病，改善心肺功能等，以防止感染等并发症的出现，同时预防患者原有并发症出现导致意外。 经治疗后，该组临床疗效较为满意。

[1] 殷伯琪.老年急性胆囊炎胆石症患者的临床治疗[J].泰山医学院学报，2010，11（3）：850－852.

[2] 傅惠娴.中西医结合治疗慢性胆囊炎合并胆结石120 例[J].浙江中西医结合杂志，2010，20（1）：27－29.

[3] 曾一.结石性胆囊炎的临床研究近况[J].安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（3）：12.