35例支气管镜介入球囊扩张气道成形术的护理

李晓松 陈燕达 周昭

气道狭窄在临床上很多见，可由疾病及医源性因素引起，国内一般以气管和支气管结核为主[1]。10%～40%的活动性肺结核患者中会发生支气管结核，结核性气管支气管瘢痕狭窄占所有病因的60%[1]，该类患者由于支气管肉芽增生、瘢痕收缩及结核性黏膜坏死水肿引起支气管狭窄，且因气管结核自身因素，会形成多叶或多段的狭窄，如不及时治疗，会出现远端肺反复感染所致的支扩，肺不张，最终引起肺功能损害[1]。以往的治法需要进行抗结核，在此基础上还要对狭窄的肺叶或支气管进行切除，不过这种手术需要开胸，手术带来的创伤较大，合并症也多，对于多处狭窄的患者还不适用此手术方法[2]。支气管镜介入疗法的应用，为该类疾病提供了有效的诊疗方法，但在进行该疗法的同时还要配合护理，才能保证治疗的效果。本科室在2009年10月-2012年3月对35例气管支气管狭窄患者行球囊扩张术及相应护理，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者，男23例，女12例，年龄20～63岁，平均39.8岁。所有患者均经常规X线或胸部CT及支气管镜检查，发现存在肺结核伴有支气管狭窄，其中9例为右上叶支气管狭窄，8例为右中叶支气管狭窄，6例为右下叶支气管狭窄，6例为左上叶支气管狭窄，6例为左下叶支气管狭窄，且均为痰菌阳性患者，接受抗结核治疗，3HRZ（E）S/6HR。

1.2 仪器 （1）BF-1T40型纤支镜（Olympus公司生产，操作孔道直径为2.8 mm，各种球囊导管便于顺利通过）和BF-3C40型超细纤支镜（插入部外径3.6 mm，能插入主支气管树远端，可以检查远端的气管及狭窄情况）。（2）球囊：按照狭窄的部位、程度及长度来选择不同型号的球囊，一般常规选择美国Wilson-Cook公司生产的10 mm×3 cm型号的球囊，直径为10 mm，长度为3 cm，导管长度为180 cm，导管直径2 mm。（3）扩张导丝：7FR扩张导丝，针对直径<2 mm的狭窄管道，用于对其前期的扩张。（4）5061型高压枪泵（美国BostonSecientinfic公司生产）。

1.3 治疗方法 1例患者施行全身麻醉，连接喉罩与麻醉机，在机械通气支持下进行气道腔内操作。34例患者采用局部麻醉。充分麻醉后，将Olympus BF-1T40型纤支镜插入狭窄气管，直径<2 mm的支气管，先将7FR扩张导丝由活检孔缓慢深入狭窄部，扩张3 min反复2次后，再将选择好的球囊送至狭窄段气管或支气管，球囊导管上球囊远近两端位于狭窄段两端后，再用枪泵向球囊内注水，枪泵压力为3～5个大气压，压力要由低向高渐增，治疗时要密切观察球囊的变化，避免球囊向近端或远端外的支气管滑脱；一旦发生滑脱，要重新调整球囊的位置，确保其在气管的狭窄部位。在治疗的过程中如无明显的出血，可以反复扩张2～3次，每次扩张持续1～3 min。扩张成功后，纤支镜多可顺利通过狭窄支气管。

1.4 疗效评定标准 支气管开口直径>6 mm为显效；支气管直径较治疗前扩大，但仍<6 mm为有效；支气管直径没有改变为无效。

2 结果

右上叶：显效7例，有效2例；右中叶：显效8例；右下叶：显效6例；左上叶：显效5例，有效1例；左下叶：显效4例，有效2例。显效率为86%（30/35），总有效率为100%。本组35例患者球囊扩张术均获成功，狭窄气管管腔均较前有明显增大，术后未出现大出血及其他明显的并发症，疗效满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 多数患者对经纤支镜行球囊扩张术缺乏了解，对治疗存在的风险及疗效有一定程度的担心，因此，应向患者及家属讲清球囊扩张术对疾病的治疗意义及安全性。可以把手术的细节及其科学性讲解给患者，让患者彻底放下思想包袱，对患者提出的问题要认真听取，并仔细耐心地解答，解答问题的语言、表情、态度要温和，避免患者产生恐惧，使患者以最佳的状态配合治疗[3]。

3.1.2 术前指导 术前1周戒烟，并对患者进行有效的咳嗽和深呼吸运动指导；全身放松，双手自然地放在身体两侧，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降，呼吸动作缓慢均匀，8～12次/min。要求患者在治疗过程中尽量保证呼吸的平稳，对医生的要求能够积极配合。

3.1.3 术前准备 对患者进行充分的术前评估，是保证手术成功的必要前提[4]。包括完善各种检查、了解患者心肺功能、凝血功能等情况。详细询问有无过敏史及严重的心肺功能不全等手术禁忌证，评估患者承受手术的能力。术前禁饮食8 h，防止患者在手术中发生误吸。备齐操作及抢救用物，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。

3.2 术中配合

3.2.1 患者取仰卧位，给予心电监护及鼻导管给氧，氧流量为3～5 L/min。嘱患者全身放松，缓慢深呼吸，以利纤维支气管镜顺利插入。护理人员应与患者交流，分散其注意力，以缓解紧张情绪。遵医嘱给予气道内麻醉，球囊要送到准确的部位，压力要渐增，手法要稳要慢，撤压时宜快，迅速恢复气道通气。扩张过程中认真观察询问患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等主观感受，即时给予安慰支持。

3.2.2 术中观察 （1）密切观察患者的面色、呼吸、脉搏等生命体征及血氧饱和度的变化，发现患者面色苍白、呼吸异常、脉搏加速、血氧饱和度降低等，立即通知医生暂停操作，加大氧流量，及时清除口腔分泌物并嘱患者深呼吸。（2）密切观察球囊有无脱落或移位，如移位到远端支气管，会造成远端气道损伤，如移位至气管，则有可能造成窒息的危险。（3）观察患者手术耐受程度，多数患者在进行球扩时会有轻微的胸骨后隐痛，此时应询问患者的感受，安慰患者，给予情感上的支持。（4）观察狭窄处有无出血。部分患者，特别是狭窄处有急性炎症存在时，扩张后会有局部的少量出血。一般采用1：10 000肾上腺素冷生理盐水进行局部灌注后，出血多可即刻停止[5]。

3.2.3 术中心理 护理加强与患者的沟通交流，告知手术进程，即时指导患者尽量放松、深呼吸，配合治疗，暗示其手术很顺利。对于较紧张、年龄小的患者可握住患者的手，给予情感上的支持和鼓励。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 患者平卧休息要超过2 h，床旁要备好吸痰设备，告诉患者2 h内不能饮食，2 h后可以进食温软饮食，不能进食辛辣刺激食物，术后24 h不得剧烈运动，少说话、适当休息，使声带尽快恢复。

3.3.2 专科护理 （1）术后可指导患者或家属观看术中采集的球扩图像，若球扩后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功，让患者亲身感受手术效果，配合下一步的治疗。（2）向患者及家属交代球囊扩张术的效果以及术后可能发生的反应，如短时间内喉部不适，有异物感、胸骨后疼痛、部分患者可能出现痰中带血。

3.3.3 术后观察 严密观察患者的神志、生命体征及病情变化，观察患者是否出现严重并发症。若患者出现咯血，要警惕气管内大出血的可能性，做好准备抢救的工作。（1）术后即咯血，血液呈鲜红色，要考虑到是气道内出血，告诉患者保持卧姿，再依据痰液的颜色及性质来进行处理；如果咯痰量逐渐变小、速度变慢、颜色变淡，则说明出血量变小或出血渐停，一般不用采取措施；如果咯痰量变大、咯痰更加频繁、痰量变大，说明出血仍在继续或出血量增加，此时应立即报告医生进行处理。（2）术后出现咽痛、胸痛，则考虑是插管过程中出现的机械性损伤，此时要向患者讲明疼痛的原因，稳定其情绪，再让患者采用缓慢深呼吸的方法来缓解疼痛。如果疼痛持续不减，则要用止痛药物来治疗。（3）观察有无并发症的发生。据文献报道，球囊扩张术的主要并发症有轻度胸痛、支气管痉挛、咯血、发热、气胸[6]。本研究35例患者中有29例在术中或术后有轻微胸痛，大部分能够耐受，没有进行处理，术后1～2 d自行缓解，2例气管支气管狭窄段创面有轻微出血，取1：10 000的肾上腺素冷生理盐水局部灌注后出血立即停止，4例患者出现痰中带血，连续两天，出血量<20 ml。所有患者均未出现气胸、大出血等严重并发症。体现了球囊扩张术治疗气道狭窄的良好安全性[7]。

3.3.4 术后排痰护理 球囊扩张支气管狭窄后，残留物的排出是成功治疗的关键[4]。应鼓励患者深吸气，有效排痰，指导患者根据狭窄部位所处肺叶确定引流体位，引流时间安排在餐前半小时后餐后2 h进行。注意观察排出痰液的颜色、性质和量，并做好记录。引流管要保持畅通，避免感染、气管黏膜受炎性刺激，对于局部充血水肿、肉芽组织增生导致的支气管内径狭窄，避免气道再狭窄是护理工作的重点[8]。

支气管镜介入球囊扩张气道成形术是治疗气道狭窄的有效方法[9]，治疗后患者的通气状况得到明显的改善。本研究中对35例行支气管镜介入球囊扩张气道成形术的患者进行了精心的护理，取得了显著的疗效。笔者认为，在该手术过程中配合相应的护理，有利于提高临床疗效，降低术后并发症的发生，尤其是术前心理护理、术前准备、手术过程中的护理、术后护理及并发症的防护等措施至关重要。

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