重症急性胰腺炎液体复苏之争论

甘亮珠 刘艳芳 赵国湘

1.广东省东莞市虎门镇南栅医院外科，广东东莞 523932；2.南方医科大学南方医院肝胆胰腺外科，广东广州 510515

1 SAP急性反应期液体复苏的意义

重症急性胰腺炎（SAP）急性反应期，即发病起初2周，是临床上第一死亡高峰[1]。此期主要的临床特征是SIRS并发SCLS及MODS，主要的病理生理学特点是血流动力学改变。因此在SAP早期综合治疗中，积极有效的液体复苏、迅速纠正血流动力学紊乱是此期的核心治疗环节之一。目前液体复苏在急性反应期的重要意义已成共识，其显著降低了SAP病人APACHEⅡ评分，减少感染并发症及死亡的发生率[2]。

2 SAP急性反应期液体复苏的争论

2.1 “干湿”之争

SAP急性反应期传统液体复苏观念和临床措施是为了快速恢复循环容量，改善生命体征，保障重要脏器的灌注要尽快、尽早输注大量等渗胶体液和晶体液，即早期复苏或充分复苏。近年越来越多的临床研究表明:大量的液体复苏可能破坏机体免疫功能，严重扰乱机体的环境，加重酸中毒；输注大量液体还可稀释血液，对携氧能力及凝血功能造成损害；组织间隙内进入大量液体可导致组织水肿及肺水肿，不利于氧弥散，使组织缺氧进一步加重[3]，有的早期死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和腹腔间隔室综合征(ACS)。LOBO等[4]提出控制性液体复苏，目前这一观念已被广泛接受，快速大量扩容的观点已成为过去[5]。

2.2 早期目标导向治疗(EGDT)

尽管控制性液体复苏已被广泛接受，然而相关的研究未得到一致的结论[6]，干湿之争仍无定论。2001年提出了早期目标导向治疗(EGDT),要求外科输液应满足4个目标：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，中心静脉压(CVP)8～12 mmHg，混合静脉氧饱和度≥70%，每小时尿量≥0.5 mL/kg。全国多中心研究显示在SAP急性反应期EGDT治疗有助于减轻液体 ，降低腹腔内压和APACHEⅡ评分，保护器官功能[7]，减少感染并发症和死亡的发生。

2.3 中心静脉压(CVP)等容量指标的争议

EGDT要求CVP8-12 mmHg，低于8 mmHg提示血容量缺乏，应积极补液，但高于12 mmHg并不一定血容量得到纠正，原因在于SAP急性反应期影响CVP的因素非常多，例如休克早期机体代偿可导致CVP显著升高而误认为血容量充足。文献研究显示48 h内死亡病人其输液量较少，但CVP却显著高于正常[8]，认为CVP用作有效血容量的判断是错误的；另一项研究通过63位患者入院后在第1个 72 h期间对比尿量、中心静脉压 (CVP)进行治疗，显示中重度 ASP相关器官衰竭，30位非幸存者有更高的 CVP，CVP仅作为足够复苏原指标可能不可靠[8]。而HR、MAP、HLC、HCT、尿量5个指标更能精确反应SAP早期血容量的变化，5项中任何 3项达标 （HR≥120次/min、MAP≤60 mmHg、HLC≥4 mmol/L、HCT≥44%、尿量≤0.5 mL/kg·h）可作为诊断重度血容量缺乏标准[9]，任何一项达标(需排除其他影响因素)即可诊断血容量缺乏，3项或以上为严重血容量缺乏[5]。当（HR＜120次/min、MAP65～85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 ml/kg·h）4 项指标中2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4 h评估1次[9]。以上指标均为容量静态指标，无法准确预测容量反应性，近年来新开发一些容量治疗的动态指标，主要有每搏量变异度（SVV）、脉压变异度 (PPV)、收缩压变异度 (RSVT)和被动抬腿实验（PLRT），其中，PPV和RSVT敏感性最好，SVV较差，但仍不失为预测容量不足的早期敏感指标，前三者只能用于无自主呼吸的正压通气患者，PLRT适用于所有患者，简单可靠，重复性好，无创伤[10]。

2.4 晶胶之争

关于晶体和胶体的选择，其疗效的争议已近半个世纪仍无定论，就SAP来说，晶体与胶体均需要，严重的毛细血管渗漏状态下，单纯的晶体扩容非常容易导致ACS，且发病48h内输注的晶体量与机械通气率和病死率成正比；而在血液浓缩状态下单纯的胶体则易致血液黏度升高引发肺通气血流不匹配。一般晶体和胶体输注 的比例为2:1，且经两条静脉途径同时输注，在整个SAP急性反应期扩容阶段一直保持这一比例。

2.4.1 等渗晶体液 具有快速扩容，恢复功能性细胞外液，改善肾脏供血不足，防止肾功能不全和稀释血液，降低血液黏度，改善微循环，防止DIC的作用的平衡液和生理盐水是主要的等渗晶体液。由于晶体液进入人体后会均一分布在细胞外液，约80%的液体进入组织间隙，仅20%留在血管内，平均停留时间约45 min，因此必须反复、大量输注才能维持血流动力学稳定，补液量需为液体丢失量的7-10倍，同时过度被稀释的血液的血浆胶体渗透压会下降，使水分从血管内向外转移加速，第三间隙液体潴留增加，组织水肿加重，大量输注生理盐水还可引起高氯血症和酸中毒。平衡液为SAP治疗的常用晶体液，有国外研究表明，具有显著的激活免疫反应及诱导细胞损伤作用的平衡液可激活中性粒细胞，引发严重炎症反应，从而增加休克病人并发症的发生率，因此，建议SAP患者应用平衡液时适当加用其它液体[11]。

2.4.2 高渗晶体液 20世纪80年代开始，高渗盐水（HS）用于治疗失血性休克，治疗中输入小剂量高渗盐水后，即取得明显的扩容效应。常用制剂6%高渗盐右旋糖酐注射液 (HSD7.5%高渗盐水+6%右旋糖酐)及7.5%高渗盐水(HS)。然而有动物实验显示，高渗盐水的液体复苏并未改善器官功能[12]，因此目前不主张采用高渗盐水扩容。

2.4.3 胶体溶液 胶体溶液常分为天然胶体和人工胶体。胶体液输入后主要分布于血管内，研究显示，在急性失血期使用的人工胶体约90%留在血管内，因此，具有很强的容量扩充效应，有效升高血压，使心输出量增加，组织氧张力提高并改善微循环灌注。SAP急性期液体复苏时及时补充胶体液能减少液体输入量,缩短复苏时间,降低肺损伤等并发症的发生[13]。

天然胶体（白蛋白，血浆）：白蛋白是构成正常人体血浆胶体渗透压的主要成分，常应用于休克患者的液体治疗，使血浆胶体渗透压提高，从而促进组织水肿回吸收，维持有效循环容量。但是随着目前研究的深入，人们越来越质疑白蛋白在休克患者液体复苏中的作用，毛细血管通透性在休克应激状态下增加，组织间隙渗入白蛋白可加重水肿，溶胶态白蛋白进入肺间质与其基质结合成凝胶态，对肺的氧合功能造成影响，使肺内分流增加，甚至可能诱发ARDS。已有多项临床研究表明应用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并脑损伤患者的病死率[14]，因此，严重低蛋白血症（血浆白蛋白浓度＜25 g/L）的患者才适合用白蛋白，不推荐用于容量补充[15]。血浆不用于扩容而主要用来改善病人的凝血功能这一观点已达成共识。

人工胶体：常用的人工胶体包括右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉（HES），应用最广泛的是HES。研究表明HES200/0.5可在一定程度上干扰患者的凝血功能，并使感染中毒性休克患者肾功能衰竭的发生率增加，特别是大剂量 （＞22 mL/kg）输注10%HES200/0.62，而第三代羟乙基淀粉(6%HES130/0.4)具有更好的扩容效果，不良反应明显减少，是目前唯一可应用于婴幼儿的人工血浆代用品，成为临床上有着广泛应用前景的新一代人工胶体，并且有毛细血管堵漏，减轻毛细血管内皮损伤和抑制炎性反应等优势，更适用于SAP的液体治疗[7]；明胶及右旋糖酐，因其影响凝血功能及可能发生严重威胁生命的超敏反应而逐渐被退出在液体复苏中的地位。另一新型血浆代用品全氟碳化合物临床研究较少，动物研究显示全氟碳化合物具有抗失血性休克作用,在急性低容量情况下，输注可使血氧含量和心排血量增加，效果优于羟乙基淀粉，在SAP急性反应期具有临床研究和应用前景。

3 结论

SAP液体复苏是个争议不休的课题，越来越得到人们的高度重视。

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